El Dr. José María Gámez Martínez es presidente de la Asociación de Cardiología Clínica de la Sociedad Española de Cardiología, médico adjunto del Servicio de Cardiología y exdirector asistencial del Hospital Universitario Son Llàtzer (Palma de Mallorca), además de ejercer de profesor de Cardiología del departamento de Medicina de la Universidad de las Islas Baleares.
Experto en la enfermedad cardiovascular isquémica de las mujeres, entre 2012 y 2013 fue el coordinador nacional e investigador principal de un estudio multicéntrico observacional nacional denominado SIRENA, en el que participaron 41 investigadores de toda España. La investigación incluyó a 631 mujeres con una edad media de 68 años con diagnóstico de cardiopatía isquémica estable. Los objetivos fueron describir el perfil de las mujeres con cardiopatía isquémica atendidas en las consultas de cardiología, estimar su prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y conocer su manejo clínico y tratamiento.
Hay que destacar de este estudio que se realizó exclusivamente en mujeres, cuando habitualmente la participación de la mujer en los ensayos clínicos no superaba el 30 %, y que se centró en la cardiopatía isquémica que, a pesar de ser una de las primeras causas de muerte en la mujer, por delante incluso del cáncer de mama, apenas se diagnosticaba al estar considerada como una enfermedad de hombres. Los síntomas cardiovasculares agudos referidos por las mujeres se interpretaban como los de una crisis de ansiedad.
Los resultados de este estudio, publicados en 2016 y 2017, mostraron una presentación clínica más frecuentemente en forma de síndrome coronario agudo; edad media superior a la de otros países (a pesar de que una quinta parte presentó la enfermedad antes de los 55 años); alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, índice de masa corporal elevado, obesidad central, diabetes, hipercolesterolemia y dislipidemia) inadecuadamente controlados, pese a recibir tratamiento médico óptimo; y asociación entre diabetes y mayor frecuencia de angina y de ingresos y menor supervivencia.
¿Cuál era la situación de la mujer (participación en estudios clínicos, atención en la sala de Urgencias, etc.) antes del estudio SIRENA?
Este es un tema muy interesante. En su día revisé un estudio publicado en 2010 sobre el reclutamiento de mujeres en estudios clínicos cardiovasculares y observé que su participación por todas las causas cardiovasculares era del 30 %, por insuficiencia cardiaca del 27 % y por cardiopatía isquémica del 22%.
En otro estudio similar de 2019, el reclutamiento de mujeres con cardiopatía isquémica en registros, estudios clínicos, etc., alcanzó el 30 %, pero los autores indicaron que, en la población general, el porcentaje de mujeres con esta enfermedad era del 55 %.
Con respecto a la atención en Urgencias no hay datos específicos. Un estudio publicado en 2018 analizó la asistencia hospitalaria a infartos en Urgencias en el estado de Florida entre 1991 y 2010 para ver el impacto de la concordancia del sexo entre el médico y el paciente durante un infarto agudo de miocardio. Es decir, analizaron la probabilidad de supervivencia en función de que el paciente fuera una mujer y que el médico que le atendiera fuera varón o mujer. Se observó una asimetría en la mortalidad por infarto basada en la concordancia entre sexos: las mujeres con infarto agudo de miocardio que habían sido atendidas por varones tenían una peor supervivencia que las mujeres atendidas por mujeres.
¿Hay empatía entre sexos?
Eso es. Además, en este estudio se vio que los médicos varones que eran más efectivos tratando a mujeres con infarto eran aquellos que tenían más colegas mujeres o que habían tratado a más mujeres con infarto en el pasado.
En la actualidad, ¿se están haciendo mejor las cosas en Urgencias?
No hay estudios concretos. Ahora se hace más intervencionismo en el momento agudo, en Urgencias, pero porque se hace más en general. En la enfermedad crónica fallamos un poco, porque la mujer padece más enfermedad coronaria no epicárdica y, claro, cuando se hace un cateterismo y se ve que no hay lesiones epicárdicas se tiende a pensar que no hay enfermedad coronaria. Pero no es cierto: puede haber enfermedad microvascular. Los colegas hemodinamistas, si no están sensibilizados, no hacen las pruebas funcionales adecuadas para determinar que efectivamente se trata de enfermedad microvascular. Para mí, si una mujer tiene angina, tiene angina; y si no presenta lesiones epicárdicas, sufre disfunción microvascular aunque no haya lesiones coronarias.
Las revisiones bibliográficas más actuales indican que hay que hacer esos estudios funcionales (por ejemplo, la reserva funcional de flujo o incluso una resonancia), para confirmar que de verdad hay un déficit de flujo, es decir, isquemia en determinados territorios. Yo me conformo con que tenga una prueba de esfuerzo positiva y una clínica clara. Aunque no haya lesiones coronarias, no voy a pensar que el dolor es por ansiedad, como se ha tendido a pensar durante muchos años, y todavía se hace, sino que le pongo el tratamiento antianginoso y veo cuál es la respuesta. Incluso en muchos casos se lo he puesto antes. Es decir, la enfermedad microvascular existe; no es una entelequia. Es un error pensar que no existe. Puede haber disfunción microvascular, alteración endotelial y una sensibilidad al dolor diferente, de cuya diferencia la mujer no tiene la culpa. En muchos casos de angina microvascular yo uso antidepresivos tricíclicos clásicos, como clomipramina, imipramina o triptizol, no porque modifiquen el estado de ánimo, sino porque sirven para el dolor de víscera hueca… y el corazón es una víscera hueca. Pero aún hay muchos cardiólogos que no admiten que la disfunción microvascular sea una entidad y piensan que cuando no se demuestran lesiones coronarias en las mujeres que refieren síntomas cardiovasculares isquémicos están ante “locas”.
En el estudio SIRENA se registró una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular. ¿Ha disminuido la prevalencia de estos factores de riesgo en los últimos años? Si es así, ¿se debe a un mejor control por parte de los médicos o a una mayor concienciación por parte de las mujeres?
La prevalencia de factores de riesgo en el estudio SIRENA era altísima, pero similar a la de otros registros europeos y nacionales. Lo curioso era el mal control de estos factores de riesgo en mujeres que ya tenían un diagnóstico de cardiopatía isquémica y estaban recibiendo tratamiento.
Los datos actuales han mejorado, pero siguen siendo malos. El control de los factores de riesgo no es correcto, ni en hombres ni en mujeres. Por ejemplo, el 20 % de los pacientes europeos con enfermedad coronaria no llegan a los objetivos de colesterol LDL. En el caso de las mujeres aún es peor, porque los factores de riesgo cardiovascular clásicos les afectan de forma diferente que a los hombres. Son más agresivos; es decir, provocan más enfermedad coronaria.
De acuerdo con los resultados del estudio SIRENA, las mujeres con cardiopatía isquémica y diabetes tienen más riesgo de una menor supervivencia por presentar más episodios de angina, más ingresos y un índice de masa corporal más elevado, así como más insuficiencia cardiaca, enfermedad renal crónica y enfermedad arterial periférica cuando se ajustan por edad.
¿Se han creado equipos multidisciplinares o al menos coordinados entre cardiólogos y endocrinólogos para manejar de forma simultánea a estas mujeres? ¿Y para el caso de otras enfermedades que se presentan concomitantemente con la cardiopatía isquémica?
No, no existen equipos multidisciplinares. Ahora, en la Sociedad Española de Cardiología, estamos más sensibilizados y algún grupo se preocupa. Habría que tratar a las mujeres con riesgo cardiovascular antes de que enfermaran. Es esencial y necesario. El riesgo es muy diferente. Deberían coordinarse cardiólogos, endocrinólogos, médicos de atención primaria y ginecólogos. Yo me estoy planteando montar una unidad así.
Antes se pensaba que el riesgo comenzaba a partir de la menopausia, cuando se reduce la producción de estradiol y la estrona causa hipertensión en el 50 % de las mujeres, por rigidez arterial; pero no es así. El riesgo comienza mucho antes. En algunas mujeres, incluso en la edad fértil, y es dependiente de factores hormonales: si han tenido síndrome de ovario poliquístico, trastornos durante el embarazo (preeclampsia, hipertensión gestacional, diabetes gestacional), parto pretérmino, aborto espontáneo, menopausia precoz... Todo esto aumenta el riesgo cardiovascular. Sin embargo, si se revisan las historias clínicas realizadas por cardiólogos se comprueba que no se ha preguntado por todos estos antecedentes.
En las guías clínicas se les denomina factores de riesgo emergentes y se les está empezando a prestar más atención ahora, pero pronto habrá que considerarlos factores de riesgo, como ha ocurrido con el tabaquismo, la diabetes, la hipertensión y la dislipidemia, aunque para ello será necesario hacer estudios retrospectivos.
A partir de la edad fértil, el riesgo es progresivo y acumulativo. Hasta la menopausia, el estradiol ejercía un papel protector: efectos antioxidativos, disminución de lesiones en la mitocondria, vasodilatación, perfil lipídico más favorable. En la menopausia esto cambia, claro, pero además hay que tener en cuenta los otros factores hormonales.
También la neoplasia de mama aumenta el riesgo de cardiopatías, por los quimioterápicos y la radioterapia, que producen calcificaciones y terminan causando enfermedad coronaria. Las enfermedades autoinmunitarias, como el lupus y la artritis reumatoide, que son mucho más frecuentes en las mujeres, aumentan el riesgo cardiovascular. Por lo tanto, hay que tener todo esto en consideración. Y aquí es esencial, como decía, un manejo multidisciplinar.
¿Son conscientes las autoridades sanitarias de esta necesidad de manejar de forma multidisciplinar el adecuado control de los factores de riesgo en las mujeres? ¿Ha habido propuestas por parte de los especialistas para formar grupos coordinados?
Me parece esencial una unidad de este tipo. Como he comentado anteriormente, me estoy planteando montarla yo solo, pero sé que me voy a encontrar con todo tipo de obstáculos. De momento, un grupo de colegas intentaremos generar más evidencia, hacer encuestas, elaborar un documento de consenso sobre el manejo de la enfermedad cardiovascular en la mujer y del riesgo cardiovascular.
Con los medios que hay actualmente en las consultas se puede organizar. Simplemente hace falta cambiar el tipo de manejo y no hacerlo igual que lo hacemos con los varones. Al final, el tratamiento va a ser el mismo, pero si se disminuye el riesgo o se detecta a las mujeres con riesgo, el tratamiento va a ser diferente; por ejemplo, la estatina de elección y la dosis. No es lo mismo, evidentemente, una mujer de 40 años no fumadora que una mujer de 40 años fumadora que ha tenido hipertensión gestacional, una preeclampsia y un parto pretérmino, algo que no es infrecuente. Esta necesitará controles más frecuentes de su hipertensión y el abandono absoluto del hábito de fumar. No existen criterios ni protocolos. Para ello se necesitan más evidencias y vencer la reticencia de muchos.
Pero bueno, hace 25 años se consideraba que la enfermedad coronaria era exclusiva de los varones, ha ido aumentado la sensibilización hacia las mujeres con cardiopatía isquémica y no pierdo la esperanza de que los especialistas se sigan sensibilizando.
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