“En la AP actual hacen falta cambios estructurales más que organizativos”


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Enrique Delgado Ruiz, gerente de Asistencia Sanitaria de Soria, es el presidente del comité científico del XXI Congreso Nacional que la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria (SEDAP) celebrará del 28 al 29 de marzo en León. El doctor Delgado reconoce a EL MÉDICO que “a la Atención Primaria le toca asumir, de una vez por todas, el papel que le corresponde en la transformación del sistema”. Reconoce también que empiezan a manifestarse amenazas para la sostenibilidad por falta de recursos e incluso de profesionales.

En marzo la SEDAP celebrará su XXI congreso. ¿Por qué el lema ¡TOCA LIDERAR!? ¿Por qué ahora?

La AP debe de ser el centro y la base de nuestro sistema de salud universal, accesible, equitativo y eficiente. La reforma sanitaria que introdujo la Ley General de Sanidad hace más de 30 años, marcó la necesidad de una AP fuerte y desarrollada que cohesionara el sistema, hiciera efectivos sus principios y aportara salud y calidad de vida a los ciudadanos. Aunque en la SEDAP se considere que estas expectativas no se hayan cubierto, pensamos que son más necesarias que nunca. Está cambiando la percepción social del concepto salud, y lo que valoran, y necesitan, los ciudadanos es calidad de vida en un entorno de salud que les facilite el desarrollo de sus expectativas vitales. En este nuevo escenario, la AP no solo consolida su papel, sino que lo refuerza cuando el envejecimiento y la cronicidad están irrumpiendo con fuerza, cuando cuidados, accesibilidad e integración asistencial son claves en la Sanidad adaptada a las necesidades de la ciudadanía. Por esto mismo, la AP debe liderar el papel que le corresponde en la transformación del Sistema.

Miramos a los hospitales como referentes de Sanidad, ¿Por qué cree que este liderazgo le corresponde a la AP?

Venimos de modelos asistenciales centrados en la enfermedad y en la especialización, donde el objetivo era exclusivamente atender la demanda ante la enfermedad y el resultado se medía por los dispositivos asistenciales, no por la salud del usuario. Estos modelos llevaron al gran desarrollo hospitalario y a mayor inversión en este nivel en detrimento de la AP, donde se centraba la atención integral y las actividades de promoción y prevención de salud. La reforma del Sistema Nacional de Salud propugnaba el cambio de modelo, pero nunca se produjo porque no se acababa de considerar necesario, estimando que había otras prioridades. Pero la imparable evolución del cambio social en la atención de la cronicidad, el envejecimiento y la dependencia nos han traído un incremento exponencial de las necesidades sanitarias, agravado por la incorporación de nuevas tecnologías y la tendencia del sistema a la hiperespecialización. Empiezan a manifestarse amenazas para la sostenibilidad del sistema por falta de recursos e incluso de profesionales, pero lo realmente grave es la duda sobre su solvencia, porque el paciente ya no se conforma con que le atiendan cuando enferma, quiere salud y calidad de vida; exige cuidados y las menos molestias posibles. Ante esta situación, nos encontramos con soluciones que ya estaban propuestas, como el desarrollo total de la AP asumiendo su rol de base del sistema integrada con el resto de dispositivos asistenciales, donde el paciente perciba que nos ocupamos de su salud como un todo, con la mayor calidad y eficacia posible. La AP aporta cercanía, conocimiento y confianza del paciente y es más eficiente; además puede considerarse como la única atención sanitaria con carácter integral, basada en la persona y no solo en el tratamiento de sus patologías.

El mismo tratamiento en hospital o Primaria, ¿dónde es más económico y accesible?, ¿debieran delegarse más actuaciones a la AP?

No se puede prestar todo en todos los sitios, la atención sanitaria se debe prestar donde se pueda resolver la necesidad asistencial con la calidad exigible y, eso sí, lo más cerca posible al entorno del paciente; y si no puede ofertarse asistencia con suficiente calidad al lado de casa, facilítese el acudir al lugar más cercano posible. Así, lo que pueda resolverse en Primaria no se debe traspasar al hospital, ni lo que pueda resolver la enfermera debe traspasarse al médico. Tratar en el hospital pudiendo hacerlo en Primaria es más costoso y menos accesible, pero sobre todo afecta más a la calidad de vida del paciente; mucho más aún si sufre varias patologías y consume tiempo visitando especialistas hospitalarios. Cuando la Primaria fracasa es difícil un auténtico cuidado de la salud; todo es más complicado, caro y difícil y no se consiguen mejores resultados. Los mejores sistemas sanitarios del mundo, incluido el nuestro, son los que tienen bien desarrollada la AP. No es delegar actuaciones, sino todo lo contrario, el primer nivel asistencial debe velar por la atención integral en el cuidado de la salud de sus pacientes en todos los aspectos y durante toda su vida y, solo cuando el problema exija medios que no permitan una prestación de calidad en AP, debe contar con el apoyo hospitalario, pero de manera integral y evitando molestias, viajes o pruebas repetidas para el paciente.

¿Es mejorable la interrelación AP-asistencia hospitalaria con el foco en la mejor atención al paciente?

Sin lugar a dudas. Con frecuencia la AP y hospitalaria trabajan de espaldas, peloteándose al paciente y relacionándonos solo a través de hojas de derivación o de informes de alta o de especialistas, cuando el paciente es uno solo y lo que necesita es que resuelvan su problema. También pasa en los propios hospitales, donde se deriva al paciente de un especialista a otro. Integración asistencial es cambiar el modelo y en vez de circular el paciente por el sistema, algo muy penoso, el sistema debe funcionar alrededor del paciente.

¿Cómo se consigue esta interrelación o integración?

Cambiando nuestra mentalidad y también la de los pacientes: tratemos personas y no órganos o enfermedades. Después habrá que definir las necesidades reales asistenciales de los ciudadanos y adaptar nuestras estructuras a ellas. Ya se hace, por ejemplo, con las unidades multidisciplinarias de atención a cánceres frecuentes o las unidades de atención a la pluripatología compleja; pero sobre todo con los equipos de AP que trabajan, por definición, con este modelo integrado. En tercer lugar, determinar cómo abordar esa necesidad asistencial de manera resolutiva y eficiente con la máxima seguridad y calidad, y esto, probablemente, solo pueda hacerse a través de procesos asistenciales integrados donde participen todos los actores del sistema sanitario, sin considerar su lugar de ubicación, sino el valor que aportan a la asistencia.

El sistema público de salud tiene un verdadero reto en su sostenibilidad, ¿cómo cree que contribuye la AP a dicha sostenibilidad?

La sostenibilidad del sistema sanitario público depende de tres factores: primero, que consiga sus resultados en salud; segundo, que cuente con los recursos necesarios, y tercero, que quien lo financia, en este caso los ciudadanos, estén dispuestos a seguir contribuyendo porque consideren que les aporta mayor valor que dedicar sus impuestos a otra cosa. Lo fundamental es lo primero, porque si no cubrimos las necesidades, lo llamamos solvencia, el sistema no será sostenible y hoy día las necesidades son salud y calidad de vida, no solo que me atiendan cuando enfermo. Para esto debemos ceñirnos a los recursos que la sociedad pone en nuestras manos, ser eficientes y priorizar actuaciones que reviertan a la sociedad el máximo de salud. Una AP resolutiva e integrada con la hospitalaria dará solvencia al sistema permitiendo su sostenibilidad, ahora y en el futuro, sin perder un ápice de calidad.

Con la AP liderando, ¿se rentabilizarían mejor los recursos disponibles?, ¿en qué aspectos?

En varios aspectos. En primer lugar, los costes son menores cuando se atiende en AP, intervienen menos profesionales y la tecnología es menos costosa. Insisto, siempre que se puedan abordar en Primaria con la calidad y seguridad que el paciente precisa. Además, los costes son inferiores no solo para el sistema, sino también para el paciente que ahorra desplazamientos, jornadas de trabajo, etc. añadidos a los intangibles de la propia penosidad de la asistencia. En segundo lugar, los recursos hospitalarios no se desperdiciarían en actuaciones que pueden realizarse en otro sitio, reducirían las demoras e incluso mejoraría la calidad asistencial al poder dedicarse el médico a patologías más complejas. Así mismo, hay que considerar que AP no solo cura, también cuida y previene, promueve la salud y detecta precozmente las descompensaciones de los pacientes crónicos, con lo que evita muchos ingresos hospitalarios con tratamientos largos y costosos.

En la AP actual, ¿qué cuestiones son más urgentes?

Aunque hablemos de la necesidad de cambios en nuestro modelo asistencial y del liderazgo de AP, el Sistema Nacional de Salud de España es de los más avanzados del mundo y de los pocos que tiene un sistema de AP completo emanado de las recomendaciones de la OMS. No estamos mal, pero podemos mejorar y esa mejora es ineludible si queremos preservar nuestro magnífico sistema. Hacen falta recursos, evidentemente, y sobre todo invertir la tendencia de los últimos años de caída del porcentaje de financiación sanitaria que se dedica a AP; pero no solo no crecemos, sino que aumentan las diferencias con la atención hospitalaria. También tenemos problemas de falta de profesionales provocada, entre otros motivos, por el poco atractivo de la Medicina de Familia entre las especialidades ofertadas en el MIR; quizá por el poco conocimiento de la especialidad que tienen los estudiantes, por una formación de pregrado que se realiza exclusivamente por patologías e ignora la AP. Esto repercute en pérdida de calidad y dificultades para cubrir las nuevas necesidades en los centros y, por tanto, en los problemas estructurales que detectamos.

Nuevas tecnologías, asistencia no presencial, domiciliaria…, ¿su implantación e implementación son cuestiones presupuestarias, organizativas o de otra índole?

Los nuevos modelos asistenciales no requieren grandes inversiones, son más fruto de la innovación y de la correcta utilización de la tecnología. Los planes individualizados por paciente, la utilización de herramientas informáticas y la atención no presencial están al alcance de casi todos. El problema es tener inquietud por el cambio y, sobre todo, tiempo. Si tengo más pacientes de los que puedo atender y he de hacer cosas ajenas al proceso asistencial, sería una heroicidad ponerme a desarrollar nuevos modelos asistenciales. Debemos considerar que donde la Primaria no llega, el hueco lo ocupa el hospital que organizará la atención a domicilio y las unidades volantes hasta asumir como propia toda la atención de urgencias. Esto descapitaliza a la Primaria haciendo que pierda sus funciones, algo que, en ocasiones, cuenta con la propia aquiescencia de los profesionales de Primaria, que así se ven libre de ese trabajo.

Los profesionales son la clave.  Para que la AP lidere, ¿cuáles serían sus demandas: carrera profesional, formación continua, competencias, número de pacientes,…?

Lo primero es prestigiar la especialidad; si la Medicina de Familia es la especialidad más valorada por los ciudadanos y la de mayor prestigio social, me pregunto, ¿por qué es la menos valorada por los licenciados que se enfrentan al MIR? Después habría que organizar la estructura conforme a las necesidades actuales dotando al sistema de recursos y profesionales necesarios para su labor. La formación continuada hoy día es fácil con la informática y con la cultura de generar y compartir conocimiento. Debería incentivarse la formación, así como la capacidad de innovación. Para ello, deberíamos medir resultados, en salud y calidad de vida y en el coste-beneficio del valor que aportamos al sistema. Pero lo más importante sería compartir, no disputarse la actividad asistencial con el hospital a través de un modelo integrado, basado en procesos asistenciales específicos para necesidades de salud reales. Si llegáramos hasta este punto, podríamos decir que AP ha asumido el liderazgo que le corresponde en el SNS.

En todo caso, ¿debiera prestigiarse más a los médicos y enfermería de Primaria?

Debería prestigiarse dentro del propio sistema. En primer lugar, en las propias facultades que deben dirigir más sus programaciones docentes hacia lo asistencial, donde la AP es absolutamente básica. Las facultades de enfermería se han adaptado mejor a estos nuevos paradigmas, pero las de Medicina, en muchos casos, siguen ancladas en programas formativos obsoletos. En segundo término, la formación especializada adecuada a las necesidades de los profesionales del sistema, dando el reconocimiento y prestigio que debe tener el tutor, similar al hospitalario. En tercer lugar, en los hospitales debieran valorar más a sus compañeros de Primaria, de los que solo se acuerdan para que “nos deriven menos pacientes”. Y globalmente, en la sociedad, donde ya existe un gran prestigio de médicos y enfermeras de Primaria, aunque a veces se les haga responsables, injustamente, de los fallos del sistema. Pero donde es más necesario recuperar el prestigio es en la propia Primaria; liderazgo y prestigio que existían cuando se crearon los primeros centros de salud y la especialidad de Medicina de Familia y que, desgraciadamente, hemos perdido con los años. En este Congreso, cuando hablemos de que ¡Toca Liderar! no nos referiremos solo a liderar el sistema o la asistencia al paciente, sino fundamentalmente, a liderar la propia AP recuperando el espíritu de los pioneros, ahora a punto casi de jubilarse.

Envejecimiento de la población, pluripatologías, plurimedicados, crónicos… El sistema podría volverse insostenible. ¿El liderazgo de AP podría ser la vía de solución?, ¿sería más eficaz el sistema?

El objetivo de la atención a la cronicidad y a la pluripatología debe ser controlar la enfermedad, prevenir y tratar las descompensaciones y permitir al paciente permanecer en su entorno. Es imposible e insostenible atenderlo del modo fragmentado clásico de nuestro sistema: consultas, pruebas, medicaciones… porque dificultan el control y por sí mismas son un verdadero problema para él y los suyos, por no hablar de las hospitalizaciones reiteradas y prolongadas tras descompensaciones extremas evitables. Hacerlo en una unidad especializada integrada en los hospitales, que aborde conjuntamente todas las especialidades en consultas de diagnóstico rápido y en unidades de continuidad asistencial, mejora los resultados, disminuye las duplicidades e incomodidades y es mucho más eficiente, pero no aborda el cuidado de la salud ni la prevención de las descompensaciones y complicaciones, ni mantiene al paciente en su entorno. Solo la AP, con el apoyo de una unidad hospitalaria integrada cuando se superen nuestras posibilidades de Primaria, consigue la atención integral de todo el proceso, mantiene al paciente en su entorno con una calidad de vida aceptable, siendo la alternativa menos costosa. Mejores resultados a menor coste; sostenibilidad para un sistema comprometido con las nuevas necesidades asistenciales.

En este congreso SEDAP se hablará de nuevos retos y escenarios para buscar la excelencia. ¿Cuáles son los retos más urgentes y los más necesarios de la AP?

Hablaremos de nuevos escenarios y oportunidades que AP tiene que aprovechar para facilitar la consecución de sus objetivos asistenciales. Las redes sociales son una gran oportunidad, permiten la accesibilidad e inmediatez en la comunicación profesional-paciente facilitando el control y seguimiento de pacientes crónicos, la detección precoz de descompensaciones y la promoción de hábitos saludables que mejoran la situación clínica de los usuarios. Posibilidades enormes que también son útiles para la transmisión de conocimiento, la formación continuada y la coordinación entre profesionales. En el Congreso esto se abordará en una mesa específica y en un taller formativo para directivos. También debatiremos la parte negativa de las nuevas herramientas de comunicación: noticias falsas en salud, difusión de productos milagro y su incidencia en la salud de los usuarios; es un reto contrarrestar su poder con información veraz, creíble y accesible para todos. La autoevaluación y certificación de calidad es otra asignatura pendiente en AP. Tenemos que medir resultados para evaluar nuestra calidad y poder compararnos y aprender de los buenos, y sobre todo, detectar las oportunidades de mejora para seguir avanzando. Igualmente consideraremos cómo la longevidad y el aumento de calidad de vida nos abocan a un nuevo escenario asistencial, propicio para las funciones de AP y que debemos aprovechar. Al mismo tiempo, la irrupción de nuevos colectivos como los inmigrantes, también son un reto que nos exige adaptar nuestros conocimientos y formas de trabajo.

¿Hacen falta cambios organizativos en la AP actual?

Por supuesto, pero hacen falta cambios estructurales más que organizativos. Sin embargo, la organización es mejorable, y por eso tenemos una mesa específica en el Congreso donde abordaremos tres temas candentes en la organización de AP. El primero, la distribución equitativa de los recursos para sacar el mayor rendimiento sanitario, avanzando en equidad y accesibilidad. Distribución entre áreas y zonas, entre el medio rural y el urbano, y conocimiento de las necesidades reales de recursos. Los mapas sanitarios son de hace 30 años, provocando que se desperdicien recursos en consultorios donde ya no vive casi nadie, y en cambio, falten en zonas urbanas más pobladas, donde la presión asistencial impide que los médicos dispongan del tiempo mínimo para atender a sus pacientes. Un segundo tema, la falta de enfermería y otros profesionales, lo que muchas veces obliga a los médicos a asumir obligaciones que no les corresponden, lo que desmotiva a los profesionales y dificulta seguir avanzando. Además, debe potenciarse el papel de enfermería en los equipos de AP y fomentar su liderazgo especialmente en la gestión de cuidados. Un tercer ámbito, la organización de la atención pediátrica, hoy bajo el cuestionamiento social de médicos y enfermeras de familia por la demanda de especialistas en pediatría. Otras mesas abordarán la definición de los resultados en salud y los diferentes modelos de integración, que también son cambios organizativos importantes dentro del modelo de liderazgo para el cambio que inspirará todo el Congreso.

¿Harían falta también cambios normativos para llevar la AP hasta ese liderazgo?

No son precisos grandes cambios normativos. La Ley General de Sanidad sigue plenamente vigente hoy en día y todas las comunidades han desarrollado su aplicación. Sí harían falta grandes consensos a nivel social y político para efectuar los cambios necesarios, evitando que la Sanidad se convierta en arma arrojadiza en la lucha política y de intereses particulares.

¿La AP rural merece un tratamiento diferenciado?

Por supuesto. La AP rural tiene que perseguir la accesibilidad de todos los ciudadanos a las prestaciones sanitarias en igualdad de oportunidades, garantizando el cuidado de la salud de todas las personas, aunque vivan en un pueblo pequeño. Sin embargo, esto no se soluciona poniendo consultorios de atención continuada en todos los sitios, con los profesionales conduciendo más horas que viendo pacientes. Una AP rural eficaz pasa por programas individualizados de cuidados y visitas, por la atención domiciliaria programada, la potenciación de enfermería, por la teleasistencia y consulta no presencial. Falta desarrollo tecnológico, porque en muchos pueblos ni siquiera hay internet, y formación continuada para que los profesionales aprendan de la experiencia de otros. También hacen falta unidades volantes de Primaria con medios necesarios y atención de urgencias y emergencias con sistemas centralizados mejor que con sistemas precarios locales.

Aumentan los seguros sanitarios privados, ¿sienten el aliento de la Medicina privada o AP les interesa poco, por su mucho de asistencia y poco de negocio?

No, en España las sanidades pública y privada son complementarias y deben cooperar. Tenemos una Sanidad de cobertura universal financiada vía impuestos, con una consideración social altísima. Responder a esta confianza devolviendo en salud lo que la sociedad nos aporta es un gran reto. En este contexto, la Sanidad privada busca los espacios que no puede cubrir la pública y la complementa en simbiosis beneficiosa y no es incompatible con la decidida apuesta por lo público y la universalidad de la Sanidad.

¿Es positiva la imagen de la AP o habría que mejorarla entre la ciudadanía? ¿Cómo?

Es muy positiva; el usuario valora a su médico y a su enfermera de familia, incluso más que los hospitales, aunque sigan pensando que allí hay más ciencia. Tendríamos suficiente con mantener este prestigio para desarrollar todos nuestros objetivos. El problema es que aparecen nuevas circunstancias que podrían deteriorar esta imagen a corto y medio plazo, como son la saturación asistencial y la falta de tiempo para atender a los pacientes. Hay que proteger la estructura básica si queremos mantener la valoración ciudadana. También las noticias falsas de salud y la mala utilización de las herramientas de comunicación pueden deteriorar nuestra imagen, del mismo modo que la falta de coordinación y continuidad en el sistema sanitario o la falta de recambio generacional de nuestros profesionales.