El VHC en la ERC: KDIGO actualiza sus directrices después de una década


  • Antara Ghosh
  • Medical news
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Punto clave

  • El grupo Enfermedad renal: mejora de los resultados internacionales (Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO) ha actualizado sus directrices iniciales para el VHC en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), publicadas en 2008.
  • Con los avances conseguidos en la evaluación y tratamiento, y en particular con la llegada de los antivíricos de acción directa (AAD), la erradicación del VHC de las unidades de hemodiálisis ya es completamente viable.
  • La población con hemodiálisis podría ser una excelente diana para la estrategia de microeliminación, un primer paso hacia el objetivo de la OMS de eliminar la hepatitis vírica como problema de salud pública para 2030.

Recomendaciones clave

Detección y evaluación

  • Cribado de la infección por VHC para todos los pacientes en:
    • la evaluación inicial de la ERC (1C) mediante un inmunoanálisis seguido de una técnica de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN) en caso necesario (1A);
    • el comienzo de la hemodiálisis en el propio centro o en el traslado desde otra instalación de diálisis (1A) utilizando TAAN solo o un inmunoanálisis seguido de TAAN (1A) con seguimiento cada 6 meses (1B);
    • la evaluación para trasplante de riñón (1A).
  • Repetir las pruebas cada 6 meses mediante TAAN para los pacientes de hemodiálisis del centro con infección resuelta (1B).
  • Evaluar la fibrosis hepática en los pacientes infectados por el VHC con ERC (1A):
    • evaluación no invasiva inicialmente (1B);
    • evaluar la hipertensión portal en los pacientes con ERC y sospecha de fibrosis avanzada (1A).
  • Cribado de la enfermedad renal en el momento del diagnóstico de infección por VHC (1A).
  • Los pacientes con ERC y antecedentes de infección por VHC, tanto si dan positivo en TAAN como si no, deben someterse al cribado y vacunarse contra el VHA y el VHB, además de realizarse pruebas de VIH (1A).

Tratamiento 

  • Evaluar a todos los pacientes para instaurar tratamiento antivírico (1A):
    • se recomienda el uso de pautas sin interferón (1A).
  • La elección de la pauta se basaría en el genotipo del VHC, en la carga vírica, en los antecedentes de tratamiento anteriores, en las interacciones farmacológicas, en la tasa de filtración glomerular (TFG), en el estadio de fibrosis hepática, en si es candidato a trasplante renal/hepático y en las enfermedades concomitantes (1A).
  • Se recomienda el uso de cualquier pauta autorizada a base de AAD para los pacientes con TFG ≥30 ml/minuto/1,73 m2 (1A).
  • A los pacientes con una TFG 2 se les debe tratar con una pauta a base de AAD sin ribavirina (1B/2D).
  • Se recomienda el uso de una pauta a base de AAD para los receptores de trasplantes de riñón infectados por el VHC (1A):
    • evitar el tratamiento con interferón (1A);
    • evaluar las interacciones farmacológicas entre la pauta de AAD y otros medicamentos concomitantes, incluidos los inmunodepresores (1A);
    • vigilar los niveles de inhibidores de la calcineurina durante y después del tratamiento con AAD (1B).

Evitar la transmisión del VHC en las unidades de hemodiálisis

  • Cumplir los procedimientos estandarizados para el control de infecciones (1A) con auditorías observacionales regulares de los procedimientos de control de infecciones (1C).
  • Los centros de hemodiálisis deben examinar y llevar un seguimiento de todos los resultados de las pruebas de VHC (1B):
    • si se detecta un nuevo caso de VHC relacionado con la diálisis, adoptar medidas drásticas para mejorar la higiene de las manos, el uso de guantes, la seguridad de las inyecciones y la limpieza y desinfección ambientales (1A).

Tratamiento del VHC antes y después de un trasplante de riñón

  • Evaluar la gravedad de la hepatopatía y la presencia de hipertensión portal en los pacientes infectados por el VHC antes de su admisión para trasplante de riñón (2D):
    • se recomienda el trasplante de riñón para los pacientes infectados por el VHC con cirrosis compensada (1B);
    • se recomienda un trasplante combinado de hígado y riñón (1B) y postergar el tratamiento del VHC hasta después del trasplante (1D) en los pacientes infectados por el VHC con cirrosis descompensada.
  • Contemplar la instauración de un tratamiento con AAD en los pacientes sometidos a trasplante de riñón antes/después de dicho trasplante (1A).
  • Cribado del VHC para todos los donantes de riñón mediante inmunoanálisis y TAAN (1A).
  • Trasplante de riñón directo de donantes positivos para VHC según TAAN a receptores positivos según TAAN (1A).
  • Se recomienda el uso de todas las pautas inmunodepresoras de inducción y de mantenimiento convencionales actuales (2C).
  • A los pacientes con infección previa que hayan logrado una respuesta virológica mantenida antes del trasplante se les deben realizar análisis de TAAN 3 meses después del trasplante (1D).
  • Se recomienda usar pautas con AAD en los pacientes con glomerulonefritis postrasplante asociada al VHC (1D).

Diagnóstico/tratamiento de las enfermedades renales asociadas al VHC

  • Tratar el VHC en los pacientes con glomerulopatía asociada al VHC (1A).
    • inicialmente se recomienda el tratamiento con AAD para los pacientes que muestren un funcionamiento renal estable o proteinuria no nefrótica (1C);
    • se recomienda el uso de inmunodepresores con o sin plasmaféresis además de AAD en los pacientes con crisis crioglobulinémica, síndrome nefrótico o insuficiencia renal de progresión rápida (1C);
    • se recomienda un tratamiento inmunodepresor (rituximab como primera línea) para los pacientes con glomerulopatía histológicamente activa asociada al VHC que no responda a los antivíricos (1B).