El uso conjunto de resonancia magnética y biomarcadores mejora la precisión diagnóstica de la esclerosis múltiple

  • Carmen Espinosa

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El diagnóstico precoz de la esclerosis múltiple presenta una gran dificultad debido a que la mayoría de los pacientes con esta patología debutan con un síndrome clínico aislado. Este primer episodio clínico sintomático aún no cumple con los criterios clínicos de diseminación en el tiempo ni en el espacio propios de la esclerosis múltiple.

Además, la clínica presenta una enorme variabilidad, siendo los síntomas sensitivos o motores (46 %) y la neuritis óptica (20 %) los signos predominantes en un síndrome clínico aislado. Con menor frecuencia presentan crisis convulsivas o alteración del estado de la conciencia o incluso síntomas paroxísticos (disartria, ataxia o síntomas sensitivos de corta duración), pero no todos estos síntomas se presentan en todas las personas con la misma intensidad y pueden haber comenzado años antes del diagnóstico. Por esta razón, se deben de excluir otros diagnósticos alternativos (infecciones, trastornos inflamatorios, trastornos metabólicos, enfermedades genéticas, neoplasias, enfermedades vasculares u otras enfermedades autoinmunes). A lo que hay que sumar que actualmente no existen biomarcadores patognomónicos para el diagnóstico de síndrome clínico aislado o esclerosis múltiple.

Diagnóstico actual de esclerosis múltiple

El diagnóstico de esclerosis múltiple se basa en la integración de la historia clínica, la exploración física, la resonancia magnética y los biomarcadores, junto con el juicio clínico para excluir diagnósticos alternativos. Pero la resonancia magnética, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad, sobre todo en personas con sospecha de esclerosis múltiple con factores de riesgo vascular, migraña o que presentan síntomas atípicos, no es concluyente. En cuanto a los biomarcadores, las bandas oligoclonales presentes en líquido cefalorraquídeo  no son exclusivas de la esclerosis múltiple, ya que pueden encontrarse tanto en enfermedades infecciosas e inflamatorias que afectan al sistema nervioso central, como en patologías vasculares, metabólicas o degenerativas, de la misma manera que ocurre con los neurofilamentos de cadenas ligeras en líquido cefalorraquídeo (NfLL) y la proteína 1 similar a la quitinasa 3(CHI3L1).

Mejoras en el diagnóstico de la esclerosis múltiple

Con el objetivo de mejorar la precisión diagnóstica y predecir los riesgos de un segundo episodio tras un síndrome clínico aislado, un grupo de facultativos encabezados por el Dr. Juan López Gómez de la Unidad de Proteínas del Servicio de Análisis Clínicos del Hospital Universitario de Badajoz, ha realizado el estudio de revisión bibliográfica “Clinically isolated syndrome: diagnosis and risk of developing clinically definite multiple sclerosis”, publicado en la revista de la Sociedad Española de Neurología.

Marcadores biomarcadores

Los biomarcadores pueden predecir la conversión de síndrome clínico aislado a esclerosis múltiple. “El problema es que la mayoría pueden estar elevados en cualquier situación que produzca daño neuronal o glial como sucede en muchas enfermedades del sistema nervioso central, y para obtener un resultado fiable hay que elevar mucho el punto de corte disminuyendo mucho su precisión diagnóstica”, explica a Univadis España el Dr. Lopez Gómez.

La aparición de bandas oligoclonales en líquido cefalorraquídeo junto con la presencia y el número de lesiones por resonancia magnética en el sistema nervioso central se han asociado con un mayor riesgo de conversión a esclerosis múltiple (bandas oligoclonales en líquido cefalorraquídeo y resonancia magnética con >9 lesiones en T2, probabilidad de conversión del 57 % a los dos años y del 86 % a los cinco años). No obstante, tanto la resonancia magnética como la presencia de bandas oligoclonales, no han demostrado ser tan útiles en etapas muy tempranas de la enfermedad.

Sin embargo, “algunos biomarcadores nos pueden predecir con bastante fiabilidad la aparición de un segundo brote tras el diagnóstico de síndrome clínico aislado en un corto periodo de tiempo como por ejemplo la proteína CHI3L1 en suero, con unos niveles>33 ng/mL, la probabilidad de permanecer libre de un segundo episodio al año es muy baja (< 10 %)”, indica el científico.

De la misma manera, las bandas oligoclonales IgM y las bandas oligoclonales IgM-Lípidoespecíficas restringidas en el líquido cefalorraquídeo permiten identificar a un grupo de pacientes, cuyo mecanismo inmunopatogénico está mediado por anticuerpos IgM con altas probabilidades de conversión a esclerosis múltiple en un corto período de tiempo. Aproximadamente, el 43 % de los síndromes clínicos aislados  con un patrón de bandas oligoclonales IgM y una edad inferior a 30 años se convierten en esclerosis múltiple antes de un año. Sin embargo, este riesgo es del 100 % cuando estos pacientes presentan bandas oligoclonales IgM-Lípido específicas (68 % de los que presentan un patrón de  bandas oligoclonales IgM).

Otros marcadores

Un índice k >10,62  [(cadenas ligeras libres Kappa en líquido cefalorraquídeo/cadenas ligera libres Kappa suero)/(albúmina líquido cefalorraquídeo / albúmina sérica)] podría ser un buen parámetro para valorar el riesgo de conversión de síndrome clínico aislado a esclerosis múltiple, tal y como señala se señala en este estudio. El valor del índice k de los pacientes de los grupos control (sujetos con hidrocefalia de presión normal, personas con otras enfermedades neurológicas no inflamatorias y con enfermedades inflamatorias neurológicas) fue de 1,96 (1,13 a 3,56). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los valores de los individuos de los grupos controles y aquellos con síndrome clínico aislado, y entre los grupos control y aquellos con esclerosis múltiple remitente recurrente (35,61 y 88,0 respectivamente). “Su determinación podría proporcionar información valiosa de diagnóstico y pronóstico, especialmente en pacientes con síndrome clínico aislado o posible sospecha de esclerosis múltiple que son negativos para bandas oligoclonales y reforzar el valor diagnóstico de unas bandas oligoclonales negativas con resonancia magnética positiva o viceversa”, añade el Dr. López Gómez.

Con respecto a los NfLL, aunque son un factor de riesgo débil para predecir la conversión a esclerosis múltiple, valores superiores a 1.150 ng/mL, nos indican un alto riesgo de conversión (50 % al año, 90 % a los cuatro años).

Hacia la mejora en el diagnóstico de esclerosis múltiple

Una de las conclusiones de esta revisión es que “la presencia conjunta de lesiones en la resonancia magnética junto con la presencia de bandas oligoclonales  ofrece una precisión diagnóstica superior a cualquiera de los otros parámetros paraclínicos por separado”, explica el Dr. López Gómez.

De esta manera, “el tándem resonancia magnética y bandas oligoclonales es el más fiable a largo plazo, pero no en un corto periodo de tiempo. Sin embargo, la proteína CHI3L1 elevada en suero o las bandas oligoclonales IgM y bandas oligoclonales IgM-Lípido específicas restringidas a líquido cefalorraquídeo, nos predicen con mucha fiabilidad el paso a esclerosis múltiple en un corto periodo de tiempo”.

Se pueden beneficiar de esta combinación diagnóstica, los pacientes en los que se sospeche una esclerosis múltiple, pero que se tenga que excluir otros diagnósticos alternativos. “Y desde el punto de vista pronóstico, se podrán beneficiar los pacientes con una evolución temprana a esclerosis múltiple, pues esta evolución se asocia con mayor riesgo y mayor discapacidad. Esto conlleva la posibilidad de opciones terapéuticas adecuadas para reducir el riesgo de recaída”, puntualiza el especialista. 

Sin duda, un paso más hacia la mejora en la precisión del diagnóstico de esclerosis múltiple.