EPA 2023 – El papel de la medicina de precisión en la psiquiatría actual

Psiquiatría de precisión en Francia

En Francia, el 18 % de la población sufre al menos un trastorno mental, según Pierre Michel Llorca, catedrático de Psiquiatría en la Universidad de Clermont Auvergne. Pero la falta de entendimiento de la fisiopatología de muchos trastornos, la enorme heterogeneidad en la presentación de las enfermedades y la ausencia de biomarcadores diagnósticos constituyen todo un reto para los médicos que emplean tratamientos personalizados para sus pacientes.

Como respuesta, Llorca y sus colegas lanzaron el programa-proyecto en psiquiatría de precisión (PROPSY, por sus siglas en inglés) en julio de 2022 con el objetivo de desarrollar enfoques de medicina de precisión para el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos bipolares, la depresión mayor, la esquizofrenia y los trastornos del espectro autista.

El estudio incluirá a 10.000 adultos que presenten las cuatro enfermedades anteriormente citadas y se utilizará inteligencia artificial para descubrir los marcadores pronósticos que puedan utilizarse en la identificación de grupos homogéneos de pacientes. Así se podrían crear estrategias más personalizadas.

Con el programa de cinco años se busca revolucionar el tratamiento de las enfermedades mentales en Francia al mejorar el diagnóstico y la estratificación, predecir el pronóstico y aportar herramientas educativas a las generaciones futuras de investigadores y médicos.

Nuevo modelo de estratificación para la esquizofrenia

Desde 1976, los médicos han usado la Escala de Impresión Clínica Global (CGI-S, por sus siglas en inglés) para la estratificación de las enfermedades psiquiátricas. Esta escala se divide en siete subescalas según la salud mental del paciente en la primera consulta. La escala depende en gran medida de la experiencia del médico y de su habilidad diagnóstica y, por tanto, no puede considerarse un método de referencia para la estratificación de la esquizofrenia. En una revisión sistemática publicada en 2022 se concluyó que la esquizofrenia se podría estratificar de forma más precisa si los modelos de estratificación clínicos incluyesen marcadores más específicos y validados, así como medidas de otras áreas de la vida que puedan verse afectadas por la enfermedades, tales como las comorbilidades y la calidad de vida relacionada con la salud.

Siguiendo este enfoque, María Paz García-Portilla, Catedrática de Psiquiatría de la Universidad de Oviedo, España, y sus colegas utilizaron el aprendizaje automático para desarrollar un modelo empírico para la estratificación de la esquizofrenia. En el modelo se utilizaron datos de una cohorte de 212 pacientes diagnosticados con esquizofrenia, incluidas sus características clínicas, la gravedad de los síntomas depresivos actuales, las habilidades cognitivas y biomarcadores, como la interleucina 6 y el factor de necrosis tumoral alfa. En los resultados, que aún no se han publicado, se muestra que, con el método de estratificaicón actual con la Escala de Impresión Clínica Global se clasificó mal al 40 % de los pacientes en comparación con el nuevo modelo. García-Portilla cree que el modelo que han desarrollado podría utilizarse en la práctica clínica diaria para el diagnóstico y el tratamiento de la esquizofrenia.

La prevención del suicido con psiquiatría de precisión

Los suicidios pueden prevenirse si el riesgo se identifica en un estadio temprano. Sin embargo, en una cohorte de pacientes franceses de 2023 con trastorno bipolar se demostró que los médicos solo identifican la ideación suicida del 25 % de los pacientes.

Aunque la mayor impulsividad, los problemas emocionales, las alteraciones del sueño y los abusos durante la infancia son algunos de los principales factores de riesgo para el suicidio “no son más preciosos para predecir el riesgo de suicido que lanzar una moneda al aire”, afirma Philippe Courtet, catedrático de Psiquiatría en la Universidad de Montpellier, Francia.

En los últimos años, el descubrimiento de que las puntuaciones de riesgo poligénico y las variables genéticas se asocian con conductas suicidas ha demostrado la importancia de la información genómica para la identificación temprana del riesgo de suicido. Esto podría llevar al desarrollo de estrategias de prevención personalizadas según las puntuaciones de riesgo poligénico para algunas características, como el trastorno de déficit de atención/hiperactividad, el trastorno del espectro autista, el trastorno de estrés postraumático y la esquizofrenia.

En otras investigaciones recientes también se ha observado una asociación positiva entre el aumento de la respuesta inflamatoria inmune y el riesgo de suicido. Esto puede significar que ciertos subgrupos de pacientes con características inmunes podrían beneficiarse de los tratamientos inmuno-moduladores personalizados.

Courtet declara que ya no hay una estrategia de prevención del suicidio “que sirva para todos los pacientes” y que la medicina de precisión que respete que las características únicas de cada paciente se han convertido en una necesidad para la prevención del suicidio. En estudios pronósticos recientes se han descrito modelos basados en historias clínicas electrónicas que pueden predecir el riesgo de conductas suicidas en aproximadamente el 40 % de los pacientes con una especificad del 90 %. Estos modelos mejoraron al incorporar las evaluaciones de los médicos y la información autodeclarada por los pacientes.

Tratamiento personalizado del trastorno bipolar

“Estamos entrando en la era de la psiquiatría de precisión para los trastornos bipolares”, afirma Iria Grande, profesora asociada de Psiquiatría en la Universidad de Barcelona, España. Ya se está utilizando en el campo de los trastornos bipolares, principalmente con la ayuda de pruebas genéticas, farmacogenómica y modelos de predicción clínicos.

Por ejemplo, en 2022, un grupo de investigadores utilizó puntuaciones de riesgo poligénico y variables clínicas para predecir la respuesta al litio de pacientes con trastorno bipolar.

De la misma forma, con la ayuda de técnicas de neuroimagen, otros investigadores han descubierto las asociaciones entre un mayor índice de masa corporal (IMC) y menor grosor cortical cerebral con el trastorno bipolar.

Además, en algunos estudios se han medido los cambios en la actividad electrodérmica con el objetivo de encontrar asociaciones con la mejora de los trastornos bipolares en pacientes ingresados en el hospital.

Grande concluye que, aunque los médicos necesitan mantenerse actualizados sobre los avances en el uso de biomarcadores y técnicas de neuroimagen para su uso en la psiquiatría de precisión, sigue siendo importante que ejerzan su juicio clínico basado en la experiencia y que continúen siendo sensibles y empáticos con sus pacientes.