El beneficio de la anticoagulación para la fibrilación auricular tras una hemorragia intracraneal no está claro

Antecedentes y/o implicaciones

La anticoagulación reduce el riesgo de ictus, pero aumenta el de hemorragia. A falta de datos sólidos, la práctica actual en esta población de pacientes varía considerablemente.

Diseño del estudio

Los investigadores de la colaboración COCROACH realizaron un metanálisis prospectivo con datos de 412 pacientes que presentaron fibrilación auricular tras una hemorragia intracraneal o intracerebral espontánea previa procedentes de cuatro ensayos aleatorizados de anticoagulación oral.

Los ensayos fueron el ensayo SoSTART (Reino Unido), el ensayo APACHE-AF (Países Bajos), el ensayo NASPAF-ICH (Canadá) y el ensayo ELDERCARE-AF (Japón).

En los ensayos, los pacientes fueron aleatorizados a iniciar anticoagulación oral (un anticoagulante oral directo en el 99 % de los pacientes y un antagonista de la vitamina K en el 1 %) o a evitar la anticoagulación oral (ningún fármaco antitrombótico en el 67 % de los pacientes y monoterapia antiplaquetaria en el 33 %).

Resultados

En general, el 14 % de los pacientes que iniciaron la anticoagulación oral experimentaron el criterio principal de valoración consistente en cualquier tipo de ictus o muerte por causas cardiovasculares, en comparación con el 22 % de los pacientes que evitaron la anticoagulación. Sin embargo, la reducción del 32 % del riesgo con la anticoagulación oral no fue significativa (p = 0,12).

Se produjeron eventos cardiovasculares adversos mayores isquémicos en el 4 % del grupo que inició la anticoagulación oral, en comparación con el 19 % de los que evitaron la anticoagulación. La reducción del 73 % del riesgo con la anticoagulación oral fue significativa (p = 0,0004).

Los grupos que iniciaron y evitaron la anticoagulación oral fueron estadísticamente similares en cuanto a los resultados de eventos cardiovasculares adversos mayores hemorrágicos (7 % frente a 5 %), muerte por cualquier causa (18 % frente a 15 %) y muerte o dependencia después de 1 año (53 % frente a 51 %).

Comentario experto

En un comentario adjunto, el Dr. Shinichiro Uchiyama, del Centro Médico Sanno de Tokio, conjetura que la falta de diferencias en los resultados estuvo relacionada con el pequeño tamaño de la muestra y señala que cinco ensayos en curso (que se espera que finalicen en 2028) aportarán datos para un nuevo metanálisis.

"Basándonos en las evidencias actuales, para evitar un aumento del riesgo de cualquier tipo de ictus o de un resultado deficiente en los pacientes con fibrilación auricular y hemorragia intracraneal, los anticoagulantes orales directos deben utilizarse para aquellos con bajo riesgo de hemorragia, o deben administrarse en dosis bajas a los pacientes con alto riesgo de hemorragia...", aconseja el Dr. Uchiyama. "El conocimiento del riesgo de ictus, episodios cardiovasculares graves y resultados desfavorables será imprescindible para decidir las contraindicaciones de la anticoagulación y las indicaciones del cierre de la orejuela auricular izquierda en personas con fibrilación auricular y hemorragia intracraneal".

Limitaciones

Las covariables basales no estaban disponibles para algunos pacientes. En tres de los cuatro ensayos se utilizó la aleatorización abierta. Los ensayos diferían en cuanto al tratamiento anticoagulante y al tratamiento sin anticoagulante. Los investigadores no realizaron análisis según tratamiento y según protocolo.

Financiación

El estudio fue financiado por la Fundación Británica del Corazón. Varios autores revelaron relaciones económicas con empresas que producen anticoagulantes orales directos.