eBRAVE-AF, el estudio que compara la detección de la fibrilación auricular mediante métodos digitales frente a clínica convencional

Hay ciertos factores que aumentan la probabilidad de padecer una fibrilación auricular. Los grupos de personas con mayor riesgo de desarrollarla incluyen a personas mayores (la prevalencia aumenta con la edad y es más común en mayores de 65 años), cardiópatas o con alteraciones cardiovasculares de otros tipos (hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, valvulopatías o miocardiopatías), pacientes pulmonares, tiroideos o diabéticos, entre otros. No obstante, puede afectar también a personas que no presentan ninguno de estos factores de riesgo, aunque la probabilidad es menor.

Su detección precoz puede considerarse un objetivo de salud pública, porque es fundamental para prevenir complicaciones y mejorar el pronóstico de los afectados. El interés por identificar la fibrilación auricular en sus etapas iniciales radica en varios aspectos. En primer lugar, por la prevención de accidentes cerebrovasculares, dado que incrementa significativamente el riesgo de formación de coágulos que pueden desplazarse hacia el cerebro y provocar una embolia. Una detección temprana permite iniciar tratamientos anticoagulantes para disminuir el riesgo de estos eventos. Pero además, la detección precoz de la fibrilación auricular permite identificar y tratar las condiciones subyacentes que podrían estar contribuyendo a su aparición, como la hipertensión arterial, enfermedades valvulares o insuficiencia cardaaca. El tratamiento adecuado de la fibrilación auricular puede disminuir el número de hospitalizaciones y la necesidad de intervenciones más invasivas en el futuro, lo que reduce los costos asociados al manejo de la enfermedad.

Como es sabido, el diagnóstico de la fibrilación auricular se realiza mediante la evaluación clínica del paciente y la realización de pruebas complementarias, como el electrocardiograma. Y es en este punto donde desde hace unos años han entrado en juego un buen número de dispositivos portátiles, como los insertados en relojes y pulseras de ejercicio (Apple Watch, Samsung Watch o Fitbit, los principales), o autónomos (como la gama Kardia), que permiten a sus usuarios hacer una determinación básica del trazado eléctrico del corazón, y así poder descartar la arritmia.

Utilidad comparativa con el manejo clínico convencional.

Desde que se lanzaron este tipo de aplicaciones, se pensó que podrían tener un enorme potencial en términos de salud poblacional, por cómo podían extender la tasa diagnóstica, pero también se suscitó la necesidad de generar modelos de evaluación de utilidad que estuvieran adecuadamente validados.

Hasta hace poco tiempo, los estudios habían demostrado el potencial de los dispositivos inteligentes para el cribado de la fibrilación auricular a gran escala, en ausencia de cualquier otro tipo de abordaje. Pero no se había realizado ninguna comparación de la oportunidad de usarlos frente a la utilización de medios convencionales de cribado basados en la práctica clínica convencional.

Ahora, un estudio alemán efectuado en dos fases viene a añadir información sobre cómo valorar el impacto que puedan tener estos acercamientos digitales al objetivo de detectar precozmente la arritmia. Se trata de una investigación presentada en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2022, que constata que la detección de la fibrilación auricular mediante teléfonos inteligentes convencionales duplica con creces la tasa de detección y tratamiento en personas mayores, en comparación con la detección rutinaria.

Se trata del ensayo eBRAVE-AF, un estudio que se hizo en 5.551 personas adultas titulares de póliza de una determinada compañía de seguros de salud alemana, y que no tenían diagnosticada una fibrilación auricular en el momento de su reclutamiento. El grupo de participantes tenía una edad mediana de 65 años (rango entre 50 y 90 años), y el 31 % eran mujeres.

Los investigadores de eBRAVE-AF seleccionaron casos en los que se estimó que podía haber un grado significativo de riesgo de accidente cerebrovascular, pero que no habían experimentado ningún evento cardiaco o cerebrovascular adverso importante, y que tenían teléfonos inteligentes. Como criterios de inclusión, no debían tener fibrilación auricular diagnosticada, ni estar en tratamiento con anticoagulantes orales, y marcar una puntuación CHA2DS2-VASc de ≥1 hombres y ≥2 en mujeres.

2.860 participantes fueron asignados a una pauta de detección de arritmias mediante el teléfono móvil, mientras que los otros 2.691 fueron asignados a una pauta de detección clínica basada en síntomas. Los primeros emplearon una aplicación desarrollada por la empresa Preventicus Heartbeats, que afirma tener una precisión global del 96 % y que utiliza un sensor fotopletismográfico del teléfono para medir las irregularidades de la onda del pulso. Su uso es tan sencillo como aplicar el dedo a la cámara trasera del móvil y que esta pueda detectar la respuesta al impulso de luz que emite el pequeño flash led que tiene al lado.  

La pauta de utilización cotidiana de la aplicación estaba promovida por los investigadores, que pedían a los participantes de la evaluación digital, mediante el envío de recordatorios, que se sometieran al control fotopletismográfico dos veces al día durante 14 días, y luego dos veces por semana. Si los resultados eran anormales, los investigadores enviaban a los participantes un dispositivo de tipo parche para registrar un ECG durante 14 días, que se podía devolver por correo. Los investigadores evaluaron estos trazados y caso de resultar anormales remitieron los resultados a los participantes para que hablaran con sus médicos de cabecera, quienes tomaron las decisiones de tratamiento.

Treinta y ocho de los participantes de la rama digital y 17 de los que participaron en la detección convencional fueron finalmente diagnosticados de fibrilación auricular durante el tiempo del estudio, lo que supuso su incorporación a una estrategia farmacoterapéutica con anticoagulantes orales. Es decir, que la detección con teléfonos inteligentes comunes aumentó significativamente la tasa de detección de fibrilación auricular relevante para la terapia. Al cabo de seis meses, los participantes cambiaron de grupo de estudio.

Según los investigadores, la evaluación digital fue bien realizada especialmente por los participantes mayores, quienes tendieron a realizar más mediciones que los participantes más jóvenes.

La importancia del estudio radica en que demuestra que es posible conseguir una buena tasa de diagnósticos a través de la propia participación del paciente, y que la estructuración de una pauta activa de búsqueda de la fibrilación auricular ofrece resultados superiores que el manejo clínico convencional.  

Varios estudios precedentes han recurrido también a dispositivos digitales para estudiar su aplicabilidad en el área preventiva cardiovascular, pero se han encontrado numerosos problemas con la continuidad de uso por el paciente. Por ejemplo, en 2020, el Apple Heart Study reclutó más de 420.000 participantes (25.000 mayores de 65 años) y validó el papel de Apple Watch en la detección de la fibrilación auricular, pero los investigadores detectaron problemas de adherencia en la pauta de la investigación. De hecho, alrededor de 2.200 participantes recibieron notificaciones de posible ritmo irregular, pero solo 945 de ellos acudieron al médico.

Otra característica diferencial de este trabajo alemán es que la tecnología utilizada, basada en luz led y no en análisis de la señal eléctrica, parece más fácil de emplear y tiene más posibilidades de utilización pasiva. De hecho, es la que se está desarrollando últimamente en un mayor número de aparatos, incluyendo anillos y pulseras.