EASD 2022 — El difícil camino hacia la remisión en la diabetes de tipo 2

¿Qué es la remisión de la diabetes de tipo 2? (Dra. Amy Rothberg, Estados Unidos)

En 2021 la actualización del documento de consenso de la Asociación Estadounidense de la Diabetes definió la remisión de la diabetes como “la reducción de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) a menos del 6,5 %, que se produce de forma espontánea o después de una intervención y se mantiene durante al menos 3 meses en ausencia del tratamiento farmacológico hipoglucemiante habitual”. Como alternativa, puede utilizarse como criterio una concentración plasmática de glucosa en ayunas <126 mg/dl o una HbA1c estimada <6,5 % calculada a partir de valores de monitorización continua de la glucosa. Todos los fármacos hipoglucemiantes deben suspenderse durante un intervalo suficiente para evaluar cómo afecta la ausencia del fármaco a las mediciones de HbA1c. La remisión no puede evaluarse en pacientes que reciben tratamientos hipoglucemiantes con otros fines tales como insuficiencia cardiaca, protección renal o pérdida de peso.

En la actualidad se ha producido un cambio de paradigma en el tratamiento de la diabetes de tipo 2 y actualmente se está haciendo hincapié en el tratamiento de la obesidad. La Dra. Rothberg destacó algunos estudios en los que se mostró que el éxito de las modificaciones del estilo de vida, la cirugía bariátrica o los fármacos hipoglucemiantes que fomentan la reducción de peso son todos aspectos importantes del tratamiento de la diabetes y pueden ayudar a los pacientes a alcanzar la remisión. Por ejemplo: la sensibilidad a la insulina mejoró entre 3 y 6 meses después de la pérdida de peso con una intervención conductual rigurosa en las personas obesas con alteración de la glucosa en ayunas y diabetes de tipo 2. En otro ensayo reciente se observó que, a los 5 años, una mayor proporción de pacientes con diabetes de tipo 2 que se habían sometido a cirugía de derivación gástrica laparoscópica en Y de Roux con anillo silástico (47 %) alcanzaban la remisión de la diabetes de tipo 2, en comparación con aquellos que se habían sometido a una gastrectomía vertical laparoscópica (33 %). La Dra. Rothberg concluyó afirmando que “las pruebas para determinar el mantenimiento a largo plazo de la remisión de la diabetes deben realizarse cada año, junto con las pruebas que suelen recomendarse para identificar posibles complicaciones de la diabetes”.

Se recomienda una pérdida de peso de 10-15 kg para alcanzar la remisión (Dr. Michael Lean, Reino Unido)

El aumento de peso es uno de los principales impulsores de la diabetes de tipo 2 y en algunos estudios previos se ha demostrado que la pérdida de peso previene la progresión de prediabetes a diabetes. De acuerdo con un estudio observacional realizado en 1990, una pérdida de peso de 14 kg en pacientes con diabetes de tipo 2 mejoró su esperanza de vida en 7 años. Igualmente, en 2008 un pequeño ensayo demostró que el 83 % de los pacientes que perdieron >10 kg de peso corporal con cirugía bariátrica lograron la remisión de la diabetes de tipo 2.

El ensayo DiRECT se diseñó para determinar si la remisión de la diabetes de tipo 2 podía lograrse con un programa de dieta Counterweight-plus (reemplazo por dieta hipocalórica, reintroducción de alimentos y mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo) sin necesidad de medicación ni de intervención quirúrgica. En el grupo de intervención, los pacientes perdieron una media de 10 kg de peso a los 12 meses y el 46 % de los pacientes alcanzaron la remisión. Incluso después de 2 años, más del 70 % de los pacientes que perdieron >10 kg de peso corporal permanecieron en remisión. Un análisis de subpoblaciones del estudio DiRECT demostró pérdida de grasa ectópica y mejora de la función de las células β en los pacientes que lograron la remisión. Los beneficios de la pérdida de peso mediante la alimentación se repitieron en el estudio RETUNE en pacientes con diabetes de tipo 2 cuyo índice de masa corporal era inferior a 27 kg/m². Aunque el Dr. Lean esta más a favor de los programas de dieta con bajo contenido en hidratos de carbono respaldadas por profesionales, abordó la cirugía bariátrica y los tratamientos farmacológicos como complemento a la modificación del estilo de vida. Concluyó el debate destacando la gravedad de la diabetes de tipo 2 como enfermedad. La tasa de supervivencia a los 10 años es de solo el 50 % para la diabetes de tipo 2, mientras que es del 80 % para el cáncer de mama. “La pérdida de peso para la remisión es tan importante como la quimioterapia para el cáncer”, afirmó.

Recidiva después de la remisión (Dra. Blandine Laferrere, Estados Unidos)

La recidiva puede definirse como una reaparición de la diabetes de tipo 2 después de un periodo de remisión y puede medirse mediante unas concentraciones de HbA1c ≥6,5 %. La remisión puede no durar incluso después de que los pacientes hayan recibido tratamiento con insulina o tratamiento farmacológico intensivo a corto plazo, o se hayan sometido a cirugía o hayan modificado su estilo de vida. En un metanálisis de 2013 se demostró una tasa de recaídas del 30 % en los pacientes con diabetes de tipo 2 de nueva aparición y concentraciones muy altas de HbA1c que recibieron tratamiento intensivo con insulina a corto plazo. Además, los pacientes que recibieron tratamiento con agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) como la exenatida sufrieron una recaída solo algunas semanas después de interrumpir el tratamiento, lo que destaca el hecho de que los agonistas de GLP-1 no ofrecen un beneficio permanente. En el ensayo Look AHEAD, los pacientes que se sometieron a una intervención intensiva en el estilo de vida lograron una pérdida de peso significativa y remisión de la diabetes de tipo 2 en el primer año, pero sufrieron una recidiva de la diabetes de tipo 2 posterior, probablemente debido a la recuperación del peso. La Dra. Laferrere también citó un par de estudios en los que se investigó la durabilidad de la remisión de la diabetes de tipo 2 después de la cirugía bariátrica. La tasa de recidiva varió enormemente, del 12 % al 94 %, dependiendo de los años de seguimiento desde la intervención quirúrgica. 

Aunque se desconoce el mecanismo exacto de la recidiva, es probable que la pérdida progresiva de la función de las células β sea un factor pronóstico. La Dra. Laferrere citó una de sus publicaciones recientes en la que mostró que las mejoras en la función de las células β se mantuvieron con el tiempo en los pacientes que lograron la remisión completa, mientras que se deterioraron después de 2 años en los pacientes con probabilidad de recidiva. Además, los que habían recibido insulina prequirúrgica, presentaban una mayor duración del diagnóstico de diabetes o no podían mantener la pérdida de peso a largo plazo tenían muchas más probabilidades de experimentar recidiva de la enfermedad. Por lo tanto, la pregunta sigue siendo: ¿podemos prevenir la recidiva de la diabetes de tipo 2? La Dra. Laferrere terminó su sesión asegurando al público que la recidiva de la diabetes de tipo 2 puede prevenirse con una intervención temprana, el mantenimiento de un estilo de vida adecuado y la adopción de estrategias para conservar la función de las células β.