EAS 2022 — ¿Realmente necesitamos tratamientos hipolipemiantes inyectables para la prevención de las enfermedades cardiovasculares?

Michal Vrablík (República Checa)

A favor de los tratamientos hipolipemiantes por vía oral disponibles en la actualidad, el Dr. Vrablík afirma que aún tenemos potentes herramientas en nuestro poder que no necesitan inyectarse. El objetivo de colesterol de lipoproteínas de baja densidad que debe conseguirse se ha vuelto más estricto con los años. Comenzamos con <3 mmol/l en 1988 y el valor actual es de <1,4 mmol/l en 2019. Si observamos el algoritmo de tratamiento de las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Europea de Ateroesclerosis de 2019 en relación con la reducción farmacológica del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad, los inyectables se encuentran en el último puesto. Esto se debe a que disponemos de muy buenas opciones para bajar el nivel de lipoproteínas de baja densidad, especialmente la combinación de estatinas de intensidad alta con ezetimiba. Esta combinación es capaz de reducir, de media, el nivel de las lipoproteínas de baja densidad en dos tercios, lo que es suficiente para acercar a la mayoría de los pacientes de alto riesgo a su objetivo de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad.

El estudio DA VINCI es el primero en el que se analizó la consecución de objetivos después de que se publicaran las directrices de 2019. Aunque en el estudio se mostró que la consecución del objetivo de nivel de lipoproteínas de baja densidad continuaba siendo muy escasa, gran parte de ello podría atribuirse a la infrautilización de la combinación de estatinas de intensidad alta y ezetimiba. En la cohorte de DA VINCI, el 44 % de los participantes utilizaba estatinas de intensidad moderada en monoterapia, el 38 %, estatinas de intensidad alta en monoterapia y solo el 9 %, una combinación de estatinas de intensidad alta y ezetimiba. Lo sorprendente es que esta es la situación después de 5 años del ensayo IMPROVE-IT, cuando la ezetimiba ya es un fármaco genérico en varios países. El Dr. Vrablík afirma: “No necesitamos esperar [la llegada de inyectables] y debemos seguir utilizando lo que está desde hace tiempo a nuestra disposición de forma generalizada”.

El Dr. Vrablík está de acuerdo en que, aunque el incumplimiento terapéutico con las estatinas sigue siendo un problema en la vida real, no puede culparse exclusivamente a los pacientes por ello. Necesitamos estrategias inteligentes para convencer a los pacientes de que cumplan los tratamientos. El uso de combinaciones en dosis fijas de tratamientos antihipertensores e hipolipemiantes podría ser una buena estrategia para mejorar el cumplimiento terapéutico de los pacientes. Al final de su charla, el Dr. Vrablík también subraya la necesidad de que los médicos superen la inercia terapéutica y practiquen la intensificación del tratamiento de forma activa.

Ulrich Laufs (Alemania)

En contra de la opinión de que los tratamientos hipolipemiantes por vía oral son suficientes, el Dr. Laufs explica que claramente necesitamos inyectables para los pacientes con una reducción insuficiente del nivel de lipoproteínas de baja densidad, principalmente debido a los niveles elevados de este y a la intolerancia a los medicamentos. En un metanálisis se halló que, en general, el 9,1 % de los pacientes presentaba intolerancia a las estatinas, lo que aún representa una gran población de los usuarios de estatinas. Los datos del registro de Alemania muestran que dos tercios de las recetas de inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 se deben a síntomas musculares asociados a las estatinas.

Existen datos claros sobre la eficacia de ambos inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 que muestran una reducción adicional del 50 %-60 % del nivel de lipoproteínas de baja densidad en comparación con otros tratamientos. Además, la reducción del nivel de lipoproteínas de baja densidad con inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 se mantiene constante durante mucho tiempo.

Los estudios de los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 han demostrado que, a diferencia de otros factores de riesgo cardiovascular, como la presión arterial o la glucemia, no existe un límite inferior en la asociación entre el nivel de lipoproteínas de baja densidad alcanzado y la reducción del riesgo relativo de enfermedades cardiovasculares, lo que significa que, cuanto menor sea, mejor. La seguridad de estos fármacos se ha establecido con rotundidad en cientos de miles de pacientes tratados en estudios controlados aleatorizados. Además, en el estudio OSLER-1 no se mostró ningún indicio de aparición de anticuerpos antifármaco durante 5 años.

Los datos del estudio ORION-11 muestran que el nuevo fármaco de ARN de interferencia pequeño de la proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9, inclisirán, podría reducir en un 40 %-50 % el nivel de lipoproteínas de baja densidad con solo dos dosis anuales y ofreció un perfil de seguridad excelente.

El Dr. Laufs afirma que también necesitamos inyectables para pacientes específicos, como los que presentan síndrome de quilomicronemia familiar e hipercolesterolemia familiar, cuyas opciones por vía oral son limitadas.