EAN 2023 – Fármacos contra el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP): Una nueva era en el tratamiento de la migraña

Los primeros son anticuerpos monoclonales humanos (MAbs, por sus siglas en inglés) como erenumab, que interfieren con la señalización del péptido relacionado con el gen de la calcitonina al unirse al receptor del propio péptido en las terminaciones del nervio trigémino y los ganglios nerviosos. Otros, como fremanezumab, se unen al péptido relacionado con el gen de la calcitonina directamente.

Los segundos son los antagonistas de pequeñas moléculas contra el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, también conocidos como “gepantes”, que compiten con este péptido para ocupar su sitio de unión en el receptor. En Europa, los gepantes ha sido aprobado para tratar la migraña aguda, pero no para la prevención de la migraña.

Los medicamentos dirigidos contra el péptido relacionado con el gen de la calcitonina significan una mejora en comparación con los fármacos contra las migrañas en muchos sentidos. Se trata de los primeros medicamentos diseñados para actuar sobre el sistema del nervio trigémino y, debido a esta especificidad, tienen muy pocos o ningún efecto adverso. Los anticuerpos monoclonales tienen los mejores perfiles de toxicidad y eficacia de todos los medicamentos profilácticos contra las migrañas, seguidos muy de cerca por los gepantes.

Estos dos tipos de medicamentos deben considerarse para los pacientes con afectación psiquiátrica y obesidad y depresión comórbidas y también para aquellos con interacciones entre medicamentos debido a la administración de varios tratamientos. No se deben prescribir a pacientes embarazadas o a personas con enfermedad cardiovascular.

Los fármacos contra las migrañas no son efectivos en un gran porcentaje de los pacientes. Como consecuencia, la adherencia a la medicación prescrita ha sido históricamente baja y empeora con el tiempo. Menos de un tercio de los pacientes sufre cefaleas durante 15 días o más por cada mes de adherencia a los 6 meses y solo el 17-20 % al año.

Por el contrario, aproximadamente el 55 % de los pacientes con migrañas resistentes al tratamiento o migrañas crónicas difíciles de tratar informaron de los beneficios subjetivos de erenumab, medicamento que seguían usando a los 17-30 meses.

En los datos se sugiere que los pacientes que no responden al tratamiento con erenumab pueden obtener beneficios si cambian a otras clases de anticuerpos monoclonales. “En 2022, actualizamos las recomendaciones de la Federación Europea de Cefaleas sobre el uso de anticuerpos monoclonales para la prevención de las migrañas”, recordó Simona Sacco, de la Universidad de L’Aquila (Italia), durante la sesión.

“Proponemos que se incluyan como opciones de tratamiento de primera línea. Lo mejor sería tener la oportunidad de prescribirlos de forma más precoz en aquellos pacientes que más los necesiten”.

La baja eficacia de los medicamentos convencionales contra las migrañas puede llevar al sobreuso de medicamentos, que en sí mismo puede causar migrañas crónicas. Esto es un gran problema para los facultativos que tratan a pacientes con migrañas, pero, los anticuerpos monoclonales parecen ser beneficiosos en estos casos.

En un metanálisis sistemático de ensayos clínicos aleatorizados en los que participaron pacientes con migraña crónica y sobreuso de medicación se mostró que los anticuerpos monoclonales son efectivos incluso en ausencia de una estrategia de deshabituación medicamentosa. En un ensayo observacional en entorno clínico llevado a cabo por Sacco y sus colegas se mostró que aproximadamente el 35 % de los pacientes abandonaban el sobreuso de medicamentos tras una única dosis de anticuerpos monoclonales y que el 70 % de los pacientes lo hizo tras seis dosis.

“No hay un acuerdo sólido sobre la mejor estrategia para la deshabituación medicamentosa de los pacientes, pero los anticuerpos monoclonales parecen ser una solución pragmática”, afirma Sacco. Aun así, quedan lagunas sobre si la adición de una estrategia de deshabituación medicamentosa a estos tratamientos podría mejorar más su eficacia.