Dosis de refuerzo de la vacuna contra la COVID-19 en jóvenes: el riesgo de miocarditis alimenta la incertidumbre

Miocarditis posvacuna en jóvenes

Desde el inicio de la campaña de vacunación, se ha informado de que la miocarditis es uno de los posibles efectos adversos tras la vacunación con las vacunas de ARNm frente a la COVID-19.^[1]

En julio de 2021, el informe de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos notificaba un aumento del riesgo de miocarditis en personas vacunadas con la vacuna contra la COVID-19 de ARNm, con una estimación de 39-47 casos previsibles de miocarditis, pericarditis y miocarditis por cada millón de segundas dosis de vacuna administradas en Estados Unidos en varones de 12 a 29 años.^[2]

En diciembre de 2021, un equipo de investigación israelí publicó los resultados de un estudio de más de 2,5 millones de vacunados de más de 16 años, en el que se estimó que la incidencia de la miocarditis relacionada con la vacuna contra la COVID-19 en pacientes varones jóvenes de 16 a 29 años era de 10,69 casos por cada 100.000 personas (IC del 95%, 6,93 a 14,46).^[3]

El perfil clínico 

Un conjunto inicial de datos clínicos en un estudio publicado en Pediatrics permitió comprender el espectro clínico y de gravedad de la miocarditis aguda relacionada con la vacuna en los jóvenes.^[4] El análisis mostró una evaluación de los cambios característicos inducidos en el tejido miocárdico, con aspectos que planteaban dudas sobre su importancia pronóstica a largo plazo. La miocarditis tras las vacunas de ARNm se asoció a un daño miocárdico agudo y a un edema miocárdico, en presencia de una función ventricular preservada. La evolución clínica inicial y los resultados a corto plazo fueron buenos y tranquilizadores. No se evidenciaron diferencias en las características clínicas y los resultados entre los adolescentes de 12 a 15 años y los de más edad. No se pudo atribuir importancia pronóstica al hallazgo de realce tardío de gadolinio en la resonancia magnética cardiaca, un hallazgo prevalente en los pacientes asintomáticos con miocarditis relacionada con la vacuna.

A principios de 2022, se publicó un informe en JAMA [5] sobre los 1.626 casos de miocarditis confirmados entre todas las notificaciones recibidas por el Sistema de Notificación de Efectos Adversos de las Vacunas (VAERS), un sistema de vigilancia pasiva activo en los Estados Unidos. En la cohorte de casos de edad < 30 años, el 98 % tenía niveles elevados de troponina y el 72 % presentaba hallazgos electrocardiográficos y de resonancia magnética cardiaca anormales. Sin embargo, los casos de miocarditis notificados tras la vacunación contra la COVID-19 se diagnosticaron generalmente a los pocos días de la vacuna, mientras que los casos de miocarditis vírica típica pueden tener a menudo un curso insidioso con síntomas a veces presentes durante semanas o meses después, si es que se identifica la causa. Los principales síntomas que se presentan parecen resolverse más rápidamente en los casos de miocarditis tras la vacunación contra la COVID-19 que en los casos típicos de miocarditis viral. Lamentablemente, aún no se dispone de datos sobre los resultados a largo plazo.

Pruebas recientes

En junio de 2022, un estudio de cohorte basado en la población de Hong Kong^[6] mostró una incidencia de miocarditis asociada a la vacuna en adolescentes de 22,15 casos por cada 100.000 habitantes (IC del 95 %, 15,51-30,67). En octubre de 2022, un estudio de Kaiser Permanente^[7] sobre los datos del Vaccine Safety Datalink, una red de ocho sistemas integrados de atención primaria para la vigilancia activa, mostró que en individuos de 5 a 39 años, la miocarditis se había producido en aproximadamente 1 de cada 200.000 tras la primera dosis y 1 de cada 30.000 tras la segunda dosis de la serie primaria y 1 de cada 50.000 tras el primer refuerzo. La incidencia varió considerablemente según la edad y el sexo, pero con un número desproporcionado de casos en los varones, sobre todo entre los adolescentes después de la segunda dosis y los primeros refuerzos. Al mismo tiempo, los resultados de un nuevo estudio israelí^[8] aportaron más pruebas sobre la incidencia de la miocarditis tras la vacunación entre los adolescentes y datos sobre el seguimiento > 6 meses. En general, la miocarditis inducida por la vacuna BNT162b2 en adolescentes parece ser un acontecimiento adverso poco frecuente que se produce predominantemente en varones después de la segunda dosis de la vacuna, con una incidencia de 4,8 casos (IC del 95 %, 1,7 a 7,9) por cada 100.000 habitantes.

La evolución clínica en los sujetos observados fue leve y benigna durante un período de seguimiento de seis meses y los hallazgos de las imágenes cardiacas sugerían un pronóstico favorable a largo plazo. Sin embargo, en los sujetos sometidos a resonancia magnética cardiaca había una mínima evidencia de cicatrización o fibrosis miocárdica. Se encontraron datos similares en un estudio de vigilancia para un seguimiento de al menos 90 días.^[9] De los 151 pacientes a los que se les realizó una resonancia magnética cardiaca durante el periodo de observación ambulatoria, 81 (54 %) pacientes presentaban una o más anomalías que incluían la presencia de captación tardía de gadolinio (47 %), así como inflamación o edema (15 %) o anomalías del movimiento de la pared miocárdica (4 %).

Dosis de refuerzo en los jóvenes: ¿qué hacer?

Los resultados del seguimiento alimentan la preocupación de los expertos por el hecho de que los jóvenes con ritmos cardiacos normales y mayoritariamente asintomáticos, en las exploraciones de resonancia magnética cardiaca pueden seguir mostrando una lesión del músculo cardiaco. Esta es una de las principales razones por las que las autoridades reguladoras (Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos, FDA) han pedido a las empresas de vacunas de ARNm contra la COVID-19 que realicen más estudios para evaluar no solo la miocarditis manifiesta, sino también la miocarditis subclínica, que por definición es asintomática.

La preocupación adicional de los expertos es el posible efecto acumulativo de los refuerzos anuales en los jóvenes y, por tanto, la pregunta crucial que hay que hacerse es si cualquier riesgo, por pequeño que sea, para el corazón se ve compensado por los beneficios de un refuerzo. Otro argumento en contra del refuerzo es que los jóvenes rara vez son hospitalizados por COVID-19, pero el virus tampoco está exento de riesgo para ellos, como bien ha documentado un estudio de cohorte de 1.597 atletas estadounidenses a los que se les practicó una resonancia magnética tras la infección por COVID-19, en el que 37 atletas (2,3 %) fueron diagnosticados de miocarditis clínica y subclínica.^[10] También hay que tener en cuenta el riesgo de COVID persistente en los jóvenes, que, aunque es más raro que en los adultos, es una posible secuela del SARS-CoV-2.^[11] Por último, hay que contar con la variante ómicron, aún dominante, pero más leve que las anteriores, también en cuanto al riesgo de miocarditis. Un escenario muy complejo, en el que la mayor parte de las respuestas a las incertidumbres que rodean a las nuevas dosis de refuerzo en los jóvenes tendrán que esperar tanto a los datos de los ensayos clínicos como a los del mundo real.

Este contenido fue publicado originalmente en Univadis Italia.