Dolor: ¿por qué?


  • Editorial Univadis
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En la película El último pistolero(1976), John Wayne, en su última aparición ante la gran pantalla, encarna a John Bernard Books, un duro pistolero a quien el Dr. Hostetler, interpretado por James Stewart, le confirma que tiene un cáncer avanzado. Cuando el pistolero le pregunta qué se puede hacer, el médico le confirma que muy poco, salvo una cosa: “cuando el dolor sea demasiado grande como para soportarlo, puedo darte algo”. Por suerte, actualmente no tenemos que esperar a que “el dolor sea demasiado grande como para soportarlo” y, además, no sólo podemos dar “algo”: se puede mitigar prácticamente cualquier dolor.

Desde su comienzo, la medicina ha estado unida al dolor. Claro que hay enfermedades que no duelen y dolores que no se acompañan de patología (si nos clavan un alfiler), pero desde antiguo el dolor ha sido el síntoma princepsen medicina. El objetivo de la medicina es cuidar de los enfermos, de su salud, y no podemos separar esto del manejo del dolor. Respecto al tratamiento del dolor, actualmente se vive una situación confusa: por un parte contamos con las herramientas para aplacar cualquier dolor y, sin embargo, muchas veces no se hace; por otra, en determinadas situaciones existe un abuso de la analgesia, porque se considera inaceptable cualquier molestia. 

Si nos centramos en estos dos extremos, por un lado están quienes consideran que el dolor (la enfermedad) es algo positivo y, por otro, los que piensan que el dolor se debe evitar a toda costa. Dos tendencias muy relacionadas con determinados valores y planteamientos vitales. La primera de ellas (el dolor puede ser bueno) se plantea en personas que consideran que la enfermedad y, por tanto, el dolor, puede ser una oportunidad, ya que ayuda a replantearse la vida, nos enseña qué es lo verdaderamente importante. Esta idea del dolor y la enfermedad está arraigada especialmente en personas con determinadas creencias religiosas. Para ellos, de alguna manera, el dolor puede ser una puerta no sólo a la excelencia, también hacia la transcendencia. 

Sin embargo, no todos los enfermos ven una oportunidad en el dolor; más bien al contrario, consideran que es negativo, que carece de sentido y debe evitarse a toda costa. Ante el dolor no hay consuelo, sólo sufrimiento y malestar. Hace un año publicamos un editorial analizando la “crisis de los opiáceos” en Norteamérica, donde el trastorno por consumo de opiáceos, popularizado porque lo han padecido muchos famosos (cantantes, actores y otros artistas), se ha convertido casi en una cuestión de salud pública. Este trastorno se debe a un inadecuado manejo del dolor crónico y de otras afecciones (trastornos del ánimo y problemas médicos), llegando a afectar en Estados Unidos a más de 2 millones de personas. En el trastorno por consumo de opiáceos se produce un culto reverencial al analgésico ya que, como la vida debe ser placentera y gratificante, el dolor resulta intolerable y debe ser combatido intensamente por mínimo que sea.

Estas dos posturas algo exageradas ejemplifican la confusión en la que nos encontramos hoy día respecto al abordaje del dolor. Dejando a un lado los dos extremos citados, son numerosos los factores que pueden contribuir a que el dolor se viva con mayor o menor sufrimiento y a que se mitigue más o menos. Algunos son dependientes del paciente (mentalidades más estoicas y otras más lábiles ante el dolor, entorno cultural y familiar, etcétera), pero hay otros que lo son del profesional sanitario (conciencia de la paliación de síntomas, formación sobre el manejo del dolor, capacidad de escucha al paciente, tiempo dedicado al abordaje global, etcétera). Ante esta variedad de planteamientos y situaciones en referencia al dolor, ¿qué debe hacer el médico? 

En primer lugar, estar formado adecuadamente. No sólo los anestesistas o paliativistas, sino todos los clínicos, porque no hay especialidad clínica que no conviva con el dolor: tanto las especialidades quirúrgicas y médico-quirúrgicas como las médicas. En la formación sobre el dolor es fundamental derribar los mitos y prejuicios que existen respecto al dolor y la analgesia. Muchos fueron descritos por el Dr. Gómez Sancho: la morfina es peligrosa porque causa depresión respiratoria, vía oral no es efectiva, si administramos opiáceos convertiremos a los pacientes en drogadictosy desarrollarán tolerancia rápidamente (dejando de ser efectivos), tomar morfina supone estar muriéndose, al pautar morfina corremos el riesgo de que el paciente pueda suicidarse o que la utilice con fines delictivos y muchos más prejuicios que sólo conducen a un mal uso de la analgesia, porque generan, tanto a los profesionales como a los usuarios, miedos morales y legales. 

Una vez esté bien formado, lo siguiente es prestar atención al dolor. Está descrito que los médicos infraestimamos el dolor, bien porque no le prestamos atención o porque no lo consideramos importante. Si un cirujano acaba de practicar una operación exitosa, lo primordial para él es saber cómo está la herida quirúrgica y que el enfermo no tenga fiebre… ¿el dolor?, ah, sí, que la enfermera le ponga lo que considere. Cuando un internista tiene ingresado a un paciente con neumonía, está pendiente de los cultivos y de la antibioterapia, ¿que el enfermo se queja de dolor en la espalda porque no duerme en su cama?, bueno, eso es porque es un quejica, ni caso.

A propósito de esto conviene recordar una máxima utilizada en cuidados paliativos: cuando un paciente dice que le duele, es que le duele. Sin embargo, ante el dolor de los enfermos es habitual sentenciar diciendo que es un pacientedemandante, que sólo quiere llamar la atención o que tiene el umbral del dolor muy bajo. Debemos tener presente que el dolor siempre es real para quien lo padece y no es procedente que los profesionales restrinjan o se nieguen a administrar analgesia a quien la solicita en presencia de dolor, sea por prejuicios, por comodidad, por falta de escucha o de tiempo. Ante dolores persistentes una práctica común entre muchos médicos es administrar la analgesia a demanda, cuando el paciente ya no aguanta más, lo que indica falta de conocimientos y de empatía hacia el enfermo.

Recapitulando, debemos partir de que la vivencia del dolor es muy variable, ya que depende de los valores del enfermo y de muchos otros factores. No hay dos enfermos iguales; pero esto no es óbice para exigir que todos los médicos estén adecuadamente formados para poder tratar el dolor al que se enfrentan en su día a día, empezando por derribar falsos mitos sobre la analgesia, y que además aprendan a escuchar y creer a los enfermos. Si un paciente dice que le duele, es que le duele.