Dolor de pared abdominal: solo se diagnostica lo que se conoce

Dentro de las causas de dolor abdominal con origen en la pared encontramos el síndrome de atrapamiento del nervio cutáneo abdominal o síndrome de ACNES por su acrónimo en inglés. Es una entidad infradiagnosticada, con una incidencia de 1 por cada 1.800 individuos y una prevalencia entre el 15 % y el 30 %.

Se trata de un dolor neuropático severo crónico de pared abdominal producido por el atrapamiento en los músculos abdominales de las ramas terminales de los nervios intercostales torácicos de las raíces séptima a duodécima. Afecta más frecuentemente a las ramas terminales de los nervios intercostales torácico décimo y undécimo, siendo más frecuentemente unilateral (86 %) y entre un 55 % y un 75 % de los casos el cuadrante afectado es el inferior derecho. 

La etiología es desconocida, pero se han descartado la infección y la inflamación como causas del mismo. Clásicamente se trata de pacientes sometidos a múltiples evaluaciones diagnósticas y pruebas terapéuticas, con el consiguiente incremento del gasto sanitario, retraso en el diagnóstico e importante ansiedad del paciente.

Clínicamente se caracteriza por dolor abdominal agudo, sordo o quemante, crónico e hipersensibilidad sobre una pequeña área de la pared abdominal, menor de 2 cm de diámetro. Puede asociar sintomatología sistémica como náuseas, pérdida de apetito, disminución de peso, distensión abdominal o alteración del ritmo intestinal. Hasta en la mitad de los pacientes debuta como dolor brusco y lancinante. Cualquier causa que aumente la presión intraabdominal, tensión de musculatura abdominal o la compresión del anillo fibroso puede provocar una herniación del paquete vasculonervioso a través del anillo fibroso y reproducir la sintomatología de dolor. La distensión del abdomen, cicatrices o suturas son causas que pueden en sí mismas pueden traccionar o atrapar el nervio cutáneo abdominal. 

Para su diagnóstico debemos realizar una historia clínica y exploración completa. 

En la exploración debemos evaluar la existencia de dolor dependiente de pared abdominal con dos signos exploratorios: 

• El signo de Carnett se realiza con el paciente en decúbito supino, localizando el área dolorosa abdominal. Ejerciendo presión con el dedo sobre el punto doloroso, hacemos que el paciente contraiga la musculatura abdominal, realizando una flexión de la cabeza y el tronco. Localiza los síntomas en las estructuras de la pared, ya que con esta maniobra el dolor visceral mejora. Este signo es positivo cuando el dolor aumenta o persiste. 
• Pinch test: consiste en el pinzamiento y elevación del panículo adiposo suprayacente al punto de máximo dolor, produce un aumento desproporcionado del dolor en comparación con el lado contralateral sano.

Es fundamental descartar síntomas de alarma que sugieran una patología orgánica, como fiebre, pérdida de peso involuntaria, disfagia, vómitos persistentes, cambio del ritmo intestinal, hematemesis, melenas, hematoquecia y antecedentes familiares de cáncer o enfermedades gastrointestinales (como la enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celíaca). La analítica y pruebas de imagen suelen ser normales.

Para el diagnóstico se considera habitualmente la existencia de dolor abdominal bien localizado, con signo de Carnett positivo y respuesta favorable a la inyección de un anestésico en el punto gatillo doloroso. 

Otras publicaciones, orientan a que deben coexistir como mínimo un ítem de cada columna para confirmar el diagnóstico. 

Tabla adaptada de Greenbaum DS et al. 

El diagnóstico diferencial es muy amplio e incluye patología herniaria, pubalgia, hematomas, síndrome de dolor miofascial abdominal, radiculopatía, desgarro de la pared abdominal, anomalías en costillas, tumor desmoide de pared abdominal, endometriosis de pared abdominal, patología discal, atrapamiento del nervio ilioinguinal, infección por herpes, radiculopatía diabética o tejido cicatricial. Importante descartar patología orgánica digestiva asociada, principalmente con síndrome de intestino irritable, para lo que existe un cuestionario validado. 

La infiltración con anestésico local provoca la desaparición del dolor y confirma el diagnóstico, siendo el tratamiento de elección con o sin corticoides asociados por su efecto estabilizador de la membrana. De inicio la literatura consultada recomienda infiltración solo con lidocaína y mantiene el corticoide a partir de la segunda infiltración (pasado un mes) si no se ha conseguido la resolución completa de la sintomatología. Los volúmenes son muy variables entre series. Las infiltraciones ecoguiadas utilizan dosis más bajas de medicación con resultados similares. Se debe recomendar evitar ejercicios que aumenten la tensión abdominal. 

Los resultados con esta técnica son la reducción de más de un 50 % del dolor tras la primera infiltración la mayoría de los pacientes, persistiendo asintomáticos en torno a un 30 %. El resto precisa infiltraciones repetidas, quedando asintomáticos tras dos o más infiltraciones en el grueso de los pacientes. 

Si mejoran parcialmente, o el dolor recurre tras la desaparición de los síntomas, se repite el tratamiento un mes después. Si se precisan más de tres inyecciones, deberíamos reevaluar al paciente en búsqueda de otras causas de dolor abdominal. 

En pacientes con dolor recurrente, tras tres inyecciones de anestésico local combinado con corticoides en la misma localización en un año, se plantearán otras opciones terapéuticas. 

La terapia con radiofrecuencia pulsada se ha mostrado recientemente como una alternativa eficaz y mínimamente invasiva a considerar en pacientes en los que ha fallado el tratamiento conservador, previo a la neurectomía anterior.