Dieta cetogénica muy baja en calorías e inmunidad: nuevas evidencias en el contexto de la COVID-19

La Dra. Ana Belén Crujeiras, investigadora principal del Grupo de Epigenómica en Endocrinología y Nutrición del IDIS-SERGAS y del CIBEROBN, comentó: "La cetosis nutricional ha ganado gran interés en los últimos años porque se está demostrando que tiene propiedades beneficiosas para la salud y promueve un envejecimiento saludable, incrementando la longevidad. Asimismo, en el caso de la obesidad cada vez tenemos más evidencia de que se trata de un tratamiento eficaz, debido principalmente a que para conseguir ese estado metabólico (cetosis) se activan rutas que necesitan de la combustión de las grasas y con ello se induce una reducción del peso corporal".

La especialista destacó que actualmente se emplean varias estrategias para inducir la cetosis nutricional y todas comparten la característica de un bajo consumo de hidratos de carbono (dieta baja en hidratos de carbono y alta en grasa, dieta baja en hidratos de carbono y baja en grasas y ayuno intermitente), pero advirtió de que para poder emplearla como tratamiento de una enfermedad como la obesidad debe tener detrás una fuerte y sólida evidencia científica, alejándose del concepto de dietas de moda.

En este sentido, desde 2010 el equipo de la Dra. Crujeiras ha desarrollado varios estudios centrados en analizar la eficacia y seguridad del tratamiento con una dieta cetogénica muy baja en calorías, cuyos resultados se han publicado en revistas de gran impacto.

La Dra. Crujeiras comentó las principales conclusiones arrojadas por estas investigaciones. "Nuestros trabajos han demostrado que la dieta cetogénica muy baja en calorías es eficaz para una pérdida rápida de peso y el mantenimiento del peso perdido, así como para reducir la masa grasa, principalmente la masa grasa visceral".

"En este sentido, un resultado muy interesante radica en que a pesar de la fuerte pérdida de peso que induce preserva la masa y la función muscular y mejora la tasa metabólica en reposo. Estas dos variables son importantes, porque todas las estrategias terapéuticas que existen para perder peso llevan consigo una importante reducción en la masa libre de grasas y también una reducción del gasto energético en reposo, un factor que se asocia al riesgo de recuperar el peso perdido, que actualmente es el gran reto en el tratamiento de la obesidad", agregó.

Patrón de metilación específico

La especialista indicó que otra evidencia a destacar es el impacto favorable a nivel anímico y psicológico. "Para determinar si la restricción calórica de esta dieta y la fuerte pérdida de peso que implica se asociaban a un aumento del deseo de comer, realizamos también un análisis con pruebas psicobiológicas, cuyos resultados nos llevaron a concluir que esta pauta se acompaña de una reducción de la ansiedad por la comida y una mejora de los parámetros psicobiológicos, incrementando por tanto la calidad de vida de estos pacientes".

Asimismo, la especialista mencionó que estudios llevados a cabo actualmente demuestran que el efecto beneficioso de esta dieta podría estar mediado por mecanismos epigenéticos. "En nuestro grupo hemos identificado un patrón de metilación específico del ADN en personas con obesidad y nos planteamos si la dieta cetogénica muy baja en calorías sería capaz de revertir ese metiloma".

"Hicimos un estudio en el que recogimos muestras de sangre de los pacientes sometidos a la dieta cetogénica muy baja en calorías (600 a 800 kcal/día) extraída antes del tratamiento, en el punto máximo de cetosis y al final del tratamiento.^[1] Tras una determinación del patrón global del ADN en todos los pacientes con obesidad intervenidos con esta estrategia y mediante análisis bioinformático pudimos obtener un patrón de metilación. Los resultados demostraron que tras la pérdida de peso con la dieta cetogénica muy baja en calorías, el metiloma que inicialmente tenían las personas con obesidad se revertía y se igualaba al de las personas con normopeso".

"Siguiendo con este análisis bioinformático de forma más exhaustiva quisimos ver qué tipo de genes estaba diferencialmente metilado especialmente por la acción de la cetosis en sí misma. Observamos que la mayoría de los genes que presentaban metilación diferencial (en total, 292 identificados) pertenecía a rutas que estaban implicadas en la regulación del metabolismo, la función del tejido adiposo, la función del sistema nervioso central y también en la carcinogénesis", continuó.

Efecto inmunomodulador de los cuerpos cetónicos

La Dra. Crujeiras comentó que su grupo de investigación también observó el papel modulador de la dieta cetogénica muy baja en calorías en el funcionamiento del sistema inmunitario, "algo que no se vio tras una pérdida de peso similar inducida por cirugía bariátrica. Analizamos estos datos en el marco de la coyuntura creada por la COVID-19 teniendo en cuenta la evidencia de que las personas con obesidad, en comparación con las que tienen normopeso, presentan un mayor riesgo de infectarse y de tener una mala evolución de la infección".

En esta línea, el equipo de la Dra. Crujeiras puso en marcha una investigación para estudiar el patrón de metilación del gen ACE 2, comparando la obesidad con el normopeso y también la situación tras seguir una dieta cetogénica muy baja en calorías o ser sometido a una cirugía bariátrica. "Observamos que el patrón de metilación de este gen en personas con obesidad estaba incrementado en comparación con el normopeso y este incremento se observó principalmente en el tejido adiposo visceral. Sin embargo, no lo observamos en el tejido adiposo subcutáneo, lo que está en concordancia con la hipótesis de que el tejido adiposo visceral es el mayoritariamente asociado con las comorbilidades relacionadas con la obesidad".^[2]

"Asimismo, la dieta cetogénica muy baja en calorías se asoció a una disminución de la metilación de ACE2 junto con un incremento de la exposición de este gen. Sin embargo, tras la cirugía bariátrica no se observaron cambios significativos, por lo que deducimos que de alguna manera estamos protegiendo al paciente de la inflamación y, por tanto, de la posible gravedad si se infectan", puntualizó.

"A la luz de estos resultados quisimos profundizar más en lo que sucedía con el sistema inmunitario de los pacientes con obesidad y esa inflamación tras una dieta cetogénica muy baja en calorías. Hicimos un nuevo estudio, actualmente en revisión en la revista Clinical Nutrition, con el mismo planteamiento, comparando esta dieta con una dieta hipocalórica equilibrada estándar y la cirugía bariátrica, en el que analizamos una batería amplia de citocinas (32) y hemos observado un patrón diferencial entre la dieta cetogénica muy baja en calorías y la cirugía bariátrica".

"Los resultados confirman nuestra hipótesis de que la dieta cetogénica muy baja en calorías remodela el estatus inflamatorio de los pacientes con obesidad y también pudimos comprobar que el incremento de los cuerpos cetónicos tiene propiedades inmunomoduladoras que ya estaban demostradas previamente en modelos preclínicos y animales, lo que se asocia a un aumento de la función inmune en estos pacientes", añadió la experta.

Dos retos: personalización y reganancia de peso

Respecto a los siguientes pasos a dar en el conocimiento y la aplicación clínica de los beneficios de esta estrategia dietética, la Dra. Crujeiras comentó que a pesar de que se sabe que esta dieta es eficaz, actualmente se prescribe de manera estándar y global a todos los pacientes, "pero hay cierta variabilidad en la respuesta y también un elevado riesgo de reganancia de peso, al igual que ocurre con cualquier estrategia de intervención nutricional, siendo esa recuperación del peso perdido el principal reto en el tratamiento de la obesidad. En este sentido, las marcas epigenómicas y epigenéticas que hemos identificado podrían ayudarnos a optimizar el tratamiento".

La especialista añadió que el futuro pasa por poder establecer un algoritmo que englobe los datos del exposoma del paciente, junto con su perfil genético y epigenético, con el fin de clasificar bien a los pacientes y poder prescribir una estrategia terapéutica de precisión personalizada.

El Dr. Luca Busetto, copresidente de la Obesity Management Task Force (OMTF) de la Sociedad Europea para el Estudio de la Obesidad (EASO), también insistió en el reto que supone la aplicación individualizada de la dieta cetogénica muy baja en calorías, incidiendo en la importancia de que esta dieta siempre sea prescrita por un médico después de una apropiada evaluación del paciente. "La obesidad no es una cuestión de fuerza de voluntad ni de motivación y la mayoría de personas que la padecen lleva toda la vida luchando contra este problema y fracasando, porque su biología tiende a provocar la recuperación de peso. Por tanto, deberíamos intentar ofrecerles las opciones de las que disponemos actualmente, entre ellas la dieta cetogénica muy baja en calorías, adaptándolas al máximo al perfil de cada paciente".

Durante su intervención, el Dr. Busetto presentó las recientes guías europeas para el manejo de la obesidad en adultos con una dieta cetogénica muy baja en calorías, avaladas por la Sociedad Europea para el Estudio de la Obesidad y analizó las principales fortalezas que sustentan estas recomendaciones.

El clínico señaló que hay tres puntos importantes que claramente justifican el uso de la dieta cetogénica muy baja en calorías. En primer lugar la rapidez con la que se produce la pérdida de peso inicial. Estudios recientes analizaron los beneficios de una pérdida importante del exceso de peso en los primeros momentos de una dieta de adelgazamiento y aunque se trata de una asociación y no de una causa, los resultados sugieren claramente que la rápida pérdida de peso inicial aumenta la posibilidad de que el resultado se mantenga a largo plazo. Esto choca con la recomendación tradicional de perder peso poco a poco como estrategia para conseguir que los resultados sean a largo plazo, pero hay que tener en cuenta que en el tratamiento de la obesidad hay muchos mitos que la evidencia más actual va desmontando con nuevos datos, y este es uno de ellos.

En segundo lugar, el efecto de la dieta cetogénica muy baja en calorías se puede sumar a otros tratamientos distintos. Así lo han demostrado estudios, por ejemplo, realizados con liraglutida, que mostraron que esta estrategia dietética optimiza los resultados respecto a los pacientes que solo habían sido tratados con este fármaco. Y el tercer punto que justifica el empleo de la dieta cetogénica muy baja en calorías es el manejo de las comorbilidades de la obesidad: varias investigaciones demuestran la efectividad de esta dieta en este sentido, sobre todo en el caso de la diabetes de tipo 2 y hay datos que sugieren que las reducciones sustanciales de peso que se consiguen con ella también favorecen que muchos pacientes entren en remisión de estas comorbilidades.

Con el "visto bueno" de la Sociedad Europea para el Estudio de la Obesidad

El Dr. Busetto señaló que en base a estas evidencias el Obesity Management Task Force planteó la elaboración de unas pautas al respecto para incluirlas en las guías de la Sociedad Europea para el Estudio de la Obesidad, ya que hasta ahora no había ninguna recomendación específica sobre la dieta cetogénica muy baja en calorías.

"El principal objetivo de estas guías europeas fue proporcionar datos referenciados por evidencia científica y sugerir un protocolo común para el uso de esta estrategia dietética", añadió.

Para ello se realizó un metanálisis muy exhaustivo de todas las publicaciones que comparaban la dieta cetogénica muy baja en calorías con otras dietas y los resultados mostraron la superioridad de este método para la reducción tanto del índice de masa corporal como del peso y de la masa grasa, sin producir diferencias en cuanto a la masa magra (músculo), a pesar de la importante pérdida de peso que experimentaban estos pacientes.^[3]

Estas evidencias también demuestran una reducción y una mejora de los marcadores metabólicos, concretamente del metabolismo de la glucosa y del metabolismo lipídico.

"Las conclusiones finales del estudio corroboran que la dieta cetogénica muy baja en calorías puede recomendarse como una herramienta eficaz y segura para las personas con obesidad, especialmente aquellas con obesidad grave o comorbilidades (enfermedad articular, periodo preoperatorio a la cirugía bariátrica, enfermedades metabólicas y cardiovasculares) que necesitan una pérdida de peso sustancial de forma inmediata. Además puede ser prescrita a grupos específicos de pacientes con obesidad después de considerar las potenciales contraindicaciones y bajo seguimiento médico", destacó el Dr. Busetto.

En opinión del experto italiano, sería conveniente referirse a este enfoque de abordaje como método, en vez de como dieta, "ya que en realidad el estado de cetosis es limitado en el tiempo y si se detiene la fase cetogénica sin un plan de continuidad, obviamente se vuelve a ganar peso. Además el enfoque de método puede aumentar la adherencia por parte de los pacientes".

Finalmente, el Dr. Busetto hizo hincapié en la importancia de que este tipo de tratamiento se integre en una estrategia de estilo de vida (hábitos, ejercicio, consejo nutricional) a largo plazo. "Hay que partir de la base de que la obesidad es una enfermedad crónica y recidiva, cuyo manejo debería también ser crónico y probablemente mantenido durante toda la vida".

Los doctores Crujeiras y Busetto han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. *Pronokal Group ha pasado recientemente a formar parte de Nestlé Health Science.

Este contenido fue publicado originalmente en Medscape en español, parte de la Red Profesional de Medscape.