Descripción de un caso poco frecuente en paciente anciano con disartria y pequeña herida

El paciente y sus antecedentes

Un hombre de 80 años acudió a urgencias porque ya no podía hablar o apenas podía hacerlo. Tenía antecedentes de hipertensión, hipercolesterolemia e hiperplasia benigna de próstata.

Examen físico y pruebas complementarias

• Hombre consciente con importante disartria.
• Examen neurológico: pupilas sin alteraciones, ausencia de déficits musculares, rigidez muscular, clonus o espasmos evidentes. Alteración leve de la marcha.
• Constantes vitales: frecuencia cardiaca 70 latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 12 respiraciones por minuto, tensión arterial: 159/89 mmHg.
• Imagen: en la tomografía computarizada se observó una isquemia pontina y mesencefálica.

Diagnóstico inicial y evolución

Al inicio se diagnóstico un ictus isquémico reciente por lo que se inició tratamiento con ácido acetilsalicílico (250 mg por vía oral) y atorvastatina (20 mg). Ante la presencia de disfagia al tercer día de ingreso se colocó una sonda. Al cuarto día el paciente presentó convulsiones y dificultad respiratoria. dificultades respiratorias. Ante el mal control tras la administración intravenosa de diazepam, se administró una infusión de fenitoína y se sedó al paciente con midazolam para la intubación y la ventilación mecánica.

No se observó signos de progresión del ictus en la TC, edema cerebral o hemorragia. En el análisis de sangre se observó: leucocitosis y rabdomiólisis, siendo el resto de parámetros normales. El análisis del líquido cefalorraquídeo no mostró alteraciones. Se extubó al paciente al quinto día, apareciendo insuficiencia respiratoria 12 horas más tarde y trismo, espasmos abdominales y de las extremidades. Tras la exploración del paciente se observó una herida en la base del cuarto espacio interdigital que contenía una espina vegetal. Con el examen neurológico se realizó el diagnóstico de tétanos generalizado. 

Tratamiento y evolución

Se administró inmunoglobulina antitetánica intramuscular y se procedió a la sedación y a la ventilación mecánica. Se inició tratamiento con rocuronio para el bloqueo neuromuscular, y se puso la vacuna antitetánica además de un tratamiento de 14 días con metronidazol (500 mg tres veces al día) y sulfato de magnesio. Después de 7 días de evolución se realizó traqueotomía percutánea. Se inició tratamiento antibiótico para una neumonía por Pseudomonas aeruginosa. Al 58º día de hospitalización se consiguió trasladar al paciente a una cama de hospitalización convencional, se cerró la traqueotomía y se retiró la sonda nasogástrica. Se mantuvo baclofeno 10 mg tres veces al día más rehabilitación física. Según los autores, tras 70 días de hospitalización, el paciente había recuperado su estado funcional anterior.

Recomendaciones

El tétanos está causado por la bacteria anaeróbica obligada, grampositiva y formadora de esporas Clostridium (C.) tetani. Según el Instituto Robert Koch, las esporas, omnipresentes en el suelo, son resistentes al calor y a los desinfectantes. La forma vegetativa de C. tetani puede producir las dos exotoxinas tetanolisina y tetanospasmina, esta última causante de los síntomas clínicos típicos. 

El tétanos está muy extendido en todo el mundo, con grandes diferencias regionales. Según el RKI, todavía hay muchas personas que enferman de tétanos y fallecen a causa de la enfermedad, sobre todo en países cálidos y húmedos con bajas tasas de vacunación y mala atención médica. En los países industrializados de Europa y América del Norte, la incidencia del tétanos es baja gracias a la amplia vacunación y a la mejora de las condiciones higiénicas y sanitarias. 

La condición previa para la infección es una lesión. En este caso, las esporas suelen introducirse bajo la piel por contaminación junto con cuerpos extraños (por ejemplo, astillas de madera, clavos, espinas). Las heridas no tienen por qué ser abiertas, incluso las lesiones menores apenas visibles pueden ser peligrosas, explica el RKI. El periodo de incubación suele ser de 3 días a 3 semanas, pero también puede oscilar entre un día y varios meses.

La forma generalizada del tétanos (la más común) suele comenzar sin fiebre o con fiebre baja con espasmos tónicos de los músculos esqueléticos. Los pacientes tienen una expresión facial característica similar a una sonrisa fija (risus sardonicus). La boca no puede abrirse por completo cuando los músculos de la mandíbula están comprometidos bilateralmente: trismo, disfagia cuando los músculos de la faringe están comprometidos, también puede desarrollarse laringoespasmo. La postura es opistotónica. Pueden producirse contracciones repentinas y dolorosas de grupos musculares enteros (espasmos clónicos). Las extremidades no suelen estar afectadas. Los espasmos simultáneos de los flexores y extensores pueden provocar fracturas en la columna vertebral. La conciencia se conserva. Las complicaciones respiratorias conducen a la insuficiencia respiratoria. La afectación del sistema nervioso simpático se manifiesta en forma de fluctuaciones de la presión arterial, alteraciones circulatorias periféricas y sudoración. La tasa de mortalidad oscila entre el 10 % y el 2 0% con la terapia intensiva moderna y, en caso contrario, es considerablemente mayor. Las causas de muerte son principalmente la insuficiencia respiratoria y las complicaciones cardiovasculares.

El diagnóstico del tétanos se realiza en base a los hallazgos clínicos típicos. Es poco probable que se produzca una enfermedad si se dispone de una inmunización básica completa y se han realizado las oportunas vacunaciones de refuerzo.

Para neutralizar la toxina, el paciente debe recibir inmunoglobulina humana antitetánica (hasta 10.000 UI intramuscular). Además, el cuidado de la herida quirúrgica debe realizarse lo antes posible. La terapia con antibióticos no reduce la toxina circulante, pero se utiliza para eliminar los bacilos del tétanos accesibles como fuente de toxina.

Este contenido fue publicado originalmente en Univadis Alemania.