Depresión y periodontitis, malas compañías bidireccionales a evitar por el paciente con diabetes

  • Dr. Javier Cotelo

  • Noticias Médicas de Medscape
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MADRID, ESP. Las personas con diabetes presentan una prevalencia de 20% de depresión, y esta a su vez, incrementa en 60% el riesgo de diabetes. Los programas de actividad física y de apoyo social pueden reducir o retrasar la patología psiquiátrica. Existe relación bidireccional entre la periodontitis y la endocrinopatía, llamados amigos no deseados, entre los cuales también se encuentra la gastroparesia, que precisa de un abordaje escalonado y personalizado.

Frecuentemente la diabetes está asociada con algunos amigos no deseados, según se expuso en una mesa redonda virtual celebrada el 23 de junio dentro del XXXI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Diabetes, donde se abordó su asociación con la depresión, las patologías bucodentales y los trastornos de la motilidad gastrointestinal.

El Dr. Miguel Ángel Salinero, de la Subdirección General de Investigación de la Consejería de Sanidad de Madrid, habló del binomio diabetes-depresión. Presentó el estudio DIADEMA, publicado en el British Medical Journal, donde la prevalencia de depresión en pacientes con diabetes fue de 20,03% (n = 592; IC 95%: 18,6% - 21,5%). El estudio está financiado por el Instituto de Salud Carlos III desde el año 2007.[1]

La prevalencia de la depresión en pacientes con diabetes es hasta tres veces mayor que en los normoglucémicos, y esta enfermedad empeora el pronóstico de la diabetes. Por otro lado, la depresión incrementa 60% el riesgo de diabetes. "Existe una asociación bidireccional que podría compartir mecanismos biológicos. El objetivo de este estudio, que nace de la cohorte Madiabetes en el año 2007, fue estimar la prevalencia de depresión en pacientes con diabetes de tipo 2, e identificar aspectos sociodemográficos, clínicos y psicológicos asociados con la aparición de depresión", señaló el experto.

La depresión y la diabetes son la cuarta y octava causa, respectivamente, de discapacidad ajustada por años de vida en los países desarrollados. "Los pacientes con diabetes que presentan depresión tienen peor pronóstico en términos de incremento de la morbimortalidad cardiovascular, y mortalidad por cualquier causa", agregó el Dr. Salinero.

El método que siguió el estudio fue realizar una entrevista psicológica a 2.995 pacientes con diabetes de tipo 2 que tenían seguimiento desde el año 2007. La entrevista, en la que se utilizó el cuestionario MINI versión 5.0 validada en castellano, se realizó de manera ciega e independiente a todos los pacientes, por una psicóloga ajena al equipo de atención primaria, y fue completada por el juicio clínico del médico que habitualmente atendía al paciente.

Inactividad y apoyo social como factores reversibles

El Dr. Salinero mencionó algunos factores asociados considerados prevenibles o reversibles: "La inactividad física y el apoyo social, por lo que nuestro grupo de estudio de la diabetes en Madrid recomienda implementar medidas de fomento del ejercicio físico y estrategias para detectar la falta de apoyo social y medidas para mitigarla".

En base a estos hallazgos, el especialista aseguró que detectar precozmente la depresión en los pacientes con diabetes, especialmente en el adulto de edad avanzada, puede significar aplicar un tratamiento efectivo en fases más tempranas, lo que facilita el objetivo de lograr un buen control glucémico.

Por otra parte, tanto la presión arterial como el perímetro de cintura y el índice de masa corporal se incrementan a medida que la glucemia pasa del rango de normalidad a la diabetes establecida, con los escalones intermedios de la prediabetes y la diabetes no conocida.

"Otros factores sociales, como desempleo y menor nivel educativo, también se asocian con peor perfil glucémico, probablemente mediado por la adopción de estilos de vida menos cardiosaludables, como también nuestro grupo ha demostrado", destacó el Dr. Salinero.

Como resultado de esto, las complicaciones cardiovasculares, tales como enfermedad arterial periférica, enfermedad coronaria, y enfermedad vascular cerebral, también se asocian directamente con peor perfil glucémico, incluidas no solamente diabetes diagnosticada y no diagnosticada, sino también prediabetes.

Más complicaciones en el paciente con diabetes y depresión

En esta línea otros resultados del estudio muestran también que los pacientes deprimidos tenían más complicaciones, como nefropatía diabética (16,2% frente a 12,9%) y neuropatía diabética (16,7% frente a 8,5%). Pertenecer al género femenino aumenta el riesgo de depresión en 33%, pero estar trabajando previene la depresión en 40%.

El Dr. Salinero mencionó como hallazgos más destacados la elevada frecuencia de la depresión entre los pacientes con diabetes de tipo 2, con un riesgo más elevado en las mujeres. La buena noticia es que se podría prevenir con la implementación por los médicos de atención primaria, de programas de mejora de la actividad física, y del apoyo social.

La detección precoz de los pacientes deprimidos en la consulta de atención primaria es clave para minimizar o retrasar la aparición de esta patología. Por tanto, se deberían hacer cribados específicos por edad, género, antecedentes personales y familiares de depresión. Por otro lado, reconoció la inexistencia de herramientas rápidas para emplear en atención primaria, y el hecho de que es prioritario individualizar el cuestionario elegido y solicitar la colaboración de enfermería para emplear herramientas específicas que consuman más tiempo.

Periodontitis y diabetes daños bidireccionales

"La diabetes incrementa alrededor de tres veces el riesgo de sufrir periodontitis, especialmente si hay mal control glucémico, por otro lado, la existencia de periodontitis triplica el riesgo de descompensación del control glucémico y contribuye a la aparición de complicaciones", destacó la Dra. Cristina Serrano Sánchez-Rey, periodoncista y miembro del grupo de trabajo SEDSEPA de Diabetes y Enfermedades Periodontales, con ejercicio privado en Ciudad Real.

Asimismo, señaló que  existe creciente evidencia sobre las implicaciones sistémicas de la periodontitis, favoreciendo un aumento de la inflamación que traspasa el ámbito local y que trasciende al resto del organismo. En este sentido resulta especialmente contundente y sólida la vinculación bidireccional entre esta infección y la diabetes.

"Los pacientes con diabetes tienen mayor predisposición a sufrir periodontitis. En casos avanzados pueden perder parte de los dientes, con las consiguientes alteraciones masticatorias, nutritivas y de pérdida de calidad de vida", subrayó la Dra. Serrano.

Los pacientes con periodontitis tienen mayor predisposición a sufrir diabetes incidente, a que esta empeore, y a sufrir más complicaciones asociadas a la diabetes, sobre todo de tipo microvascular. Sin embargo, si se trata de forma adecuada, los estudios de intervención y revisiones sistemáticas observan que puede mejorar el control de la diabetes.

La terapia periodontal reduce la hemoglobina glucosilada

Se ha confirmado que el tratamiento eficaz de la periodontitis puede reducir el porcentaje de hemoglobina glucosilada, en rangos que oscilan entre 0,3% y 0,6%, lo que equivaldría a la utilización de un segundo fármaco hipoglucemiante. Esto es muy importante, ya que una reducción de 0,2% en la hemoglobina glucosilada se asocia con reducción de 10% en la mortalidad, resaltó la Dra. Serrano.

La alta prevalencia de las enfermedades periodontales (gingivitis y periodontitis) que junto con la caries son de las más frecuentes en el ser humano, queda constatada en el hecho de que en España 8 de cada 10 personas mayores de 35 años sufre alguna alteración gingival. En este país, un estudio epidemiológico realizado en población trabajadora mostraba que 38,4% tenía periodontitis, cifra que se incrementaba hasta 65,1% en mayores de 55 años.

De hecho, la periodontitis avanzada es la sexta enfermedad más prevalente del planeta, afectando a 11% de la población mundial; es una enfermedad inflamatoria, de etiología infecciosa, que lesiona los tejidos de soporte dentario provocando su destrucción, y en ausencia de tratamiento, la pérdida de los dientes.

El objetivo del tratamiento periodontal es conseguir una boca sana y realizar un mantenimiento odontológico periódico.

Otros amigos no deseados son las caries, consecuencia de la hiperglucemia salival que reduce el pH y la disbiosis en el microbioma salival con crecimiento bacteriano, hiposalivación y desecación; 67% de niños y adolescentes con diabetes de tipo 1 tiene caries; 12% a 53% de las personas con diabetes de tipo 2 refieren xerostomía, lo que causará alteraciones en la calidad de vida del paciente, agregó la Dra. serrano.

Además encontramos alteraciones en la cicatrización, con riesgo de osteonecrosis mandibular en pacientes con diabetes que toman antiresortivos, fracaso de implantes dentales, sobre todo en los que tienen hemoglobina glucosilada superior a 8%, y aparición de candidiasis subplaca; 0,5% - 6% de ellos presentan liquen.

Desinformados en salud bucodental

Cabe destacar que una revisión sistemática del año 2018, publicada en BMC Public Health, indicó que la mayoría de los pacientes desconocía la relación bidireccional entre diabetes y periodontitis. No recibían información de sus médicos y enfermeros en relación con la salud bucodental, por lo que deducían que no era importante el cuidado de la salud oral para la salud general.

La Dra. Serrano se refirió a un artículo de consenso sobre esa relación bidireccional entre ambas patologías y señaló que se elaboraron una serie de guías clínicas para odontólogos, médicos, e incluso políticos, de las que cabe destacar 2 puntos: "El tratamiento periodontal exitoso va a ser importante para la salud general del paciente con diabetes, y en segundo lugar, el diagnóstico precoz, la prevención y el manejo de ambas enfermedades serán importantes; a los dentistas nos gustaría pertenecer a ese equipo de salud multidisciplinaria".

Cuándo sospechar la gastroparesia

La Dra. Ana Accarino Garaventa, jefa de Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Vall d´Hebron de Barcelona, abordó el tema de los trastornos de la motilidad gastrointestinal, destacando que aun cuando el paciente con diabetes tiene trastornos motores en cualquier parte del tubo digestivo, lo más predominante es la gastroparesia donde centró su exposición. Esta entidad representa 30% de todas las causas, que pueden ser muy diversas.

Los pacientes con diabetes de tipo 1 tienen una incidencia de 4% a 5%, en comparación con los de tipo 2 (1% a 2%), y la población general 0,16%. Suele aparecer en enfermedad de larga evolución asociada a otras complicaciones macrovasculares y microvasculares. Aumenta con la edad y género, 4:1 mujeres frente a hombres.

La Dra. Accarino destacó: "Un paciente con diabetes con síntomas digestivos y pérdida de peso sin otra causa que la justifique nos hace sospechar una gastroparesia. En los asintomáticos la sospecha viene por hipoglucemias posprandiales que descoordinan la secreción de insulina y la llegada de los alimentos al duodeno. También es preciso tener en cuenta que muchos fármacos disminuyen la motilidad; algunos muy consumidos por los pacientes con diabetes, como: antidepresivos, metformina, anticolinérgicos, orlistat, mórficos, etcétera".

El estudio del vaciamiento gástrico es la clave del diagnóstico y se debe realizar en condiciones idóneas; hay 3 técnicas, de las cuales la gammagrafía es la más importante, y consiste en hacer diferentes determinaciones para ver el porcentaje de marcador que queda en el estómago.

Terapia escalonada y personalizada

En cuanto al tratamiento de la gastroparesia, la especialista apuntó que debe ser escalonado, según la intensidad de los síntomas, del vaciamiento y del estado nutricional. Iniciando con modificaciones dietéticas (disminuir grasas y fibra, aumento de líquidos y suplementos de nutrición enteral, totalmente enteral y parenteral). Los fármacos empleados son antieméticos, procinéticos y analgésicos. En cuanto a los procedimientos endoscópicos, hay varios que inciden sobre el píloro.

Otro paso más sería el neuroestimulador, que suministra impulsos de alta frecuencia y baja intensidad. Finalmente, el tratamiento quirúrgico, como el POEM, que es una miotomía endoscópica por vía oral de 3 centímetros, que produce una satisfacción clínica en 80% de los pacientes y mejora el vaciamiento gástrico en 10% a 60% de los casos.

La Dra. Accarino concluyó: "La gastroparesia es la alteración motora más relevante de la diabetes, que sucede en 5% a 10% de los pacientes con diabetes a lo largo de la evolución, con un amplio espectro de síntomas. Su tratamiento debe ser escalonado dependiendo de sintomatología, diagnóstico y estado nutricional, y contamos con una amplia disponibilidad de opciones".

Los doctores Salinero, Serrano y Accarino han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.