¡Cuidado, frágil!


  • Editorial Univadis
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Se habla mucho de fragilidad, del paciente unfit, pero … ¿sabemos lo que es? La fragilidad se ha tipificado como una disminución en la capacidad de realizar las actividades de la vida diaria, un estado de pérdida de la resistencia y aumento de la vulnerabilidad ante agentes estresantes como resultado de una disminución o alteración de la reserva fisiológica de múltiples sistemas corporales. Todo ello causa dificultad para mantener la homeostasis y un descenso paulatino de la función de los órganos y sistemas. La fragilidad supone la pérdida progresiva de la capacidad de adaptación a las circunstancias internas y externas. Clínicamente se acompaña de pérdida de fuerza muscular, de la movilidad y del equilibrio. El enfermo frágil tiene más riesgo de inestabilidad y de caídas, de dependencia, produciéndose finalmente deterioro funcional, discapacidad, aumento de la institucionalización, de las hospitalizaciones y de los eventos adversos manifestados a través de un incremento de la morbilidad y la mortalidad. La fragilidad puede considerarse un estado previo a la discapacidad, por lo que es fundamental detectarla, para que se pueda retrasar y evitar los posibles eventos adversos que asocia, como caídas u hospitalizaciones. 

La fragilidad tiene entidad propia, pero su definición es inespecífica, lo que ha ocasionado un uso indiscriminado del término, especialmente en ancianos, como si añadir dicho adjetivo supusiera una mejora en el abordaje del enfermo ´frágil´. Y es que la fragilidad es mucho más habitual en pacientes ancianos, asociada además a malnutrición y sarcopenia. Una cuestión interesante es si se debe restringir el término frágil al envejecimiento (anciano frágil) o si existen afecciones que pueden convertir a alguien de 50 ó 60 años en un paciente frágil, algo que parece razonable. La fragilidad se asocia también a la pluripatología, aunque puede darse en enfermos con una patología, pero muy deteriorados. La dificultad en su tipificación ha llevado a plantear que, en realidad, se produce un continuo entre el adulto mayor saludable hasta el extremadamente vulnerable, con bajas posibilidades de recuperación y con alto riesgo de morbi-mortalidad.

Globalmente su prevalencia varía entre el 4.9 y el 27.3%, y la prefragilidad (concepto aún más oscuro) entre el 34.6 y el 50.9%. Excluyendo las patologías médicas agudas o crónicas, el 7% de la población de 65 años y más del 20% de los mayores de 80 años son frágiles. La inespecificidad del término determina que se hayan establecido criterios para su categorización, criterios que valoran los aspectos más asociados a la fragilidad: el estado nutricional, la dependencia, el estado cognitivo, la comorbilidad, etcétera. Los criterios más extendidos son los de Fried (2001) del síndrome de fragilidad, teniendo que haber tres ó más de los siguientes: pérdida de peso no intencionada de más de 5 Kg ó 5% del peso corporal en un año, debilidad muscular (fuerza prensora de menos del 20% del límite de la normalidad), cansancio o baja resistencia a pequeños esfuerzos, lentitud de la marcha y nivel bajo de actividad física.

La fragilidad es un concepto dinámico: a mayor fragilidad, mayor riesgo de eventos adversos, por lo que su detección precoz permitirá una toma de decisiones más adecuada a las características del paciente. Considerando que tanto su definición como sus criterios están en continua revisión, su valoración debe hacerse detenidamente y de acuerdo a las principales esferas asociadas, que esencialmente son cuatro: la clínica (pluripatología, estado nutricional, síndromes geriátricos, riesgo de úlceras y de delirium, depresión, marcha y equilibrio); la funcional (grado de autonomía en las actividades basales e instrumentales de la vida diaria); la mental (esferas cognitiva y afectiva); y la social (residencia, condiciones del hogar, apoyo familiar y social).

La atención a la fragilidad se basa, además de en un correcto diagnóstico, en la especialización en el abordaje de su complejidad. Dicho abordaje incluye la atención a la discapacidad, el establecimiento de medidas preventivas, de rehabilitación y soporte social, sin olvidar el tratamiento de posibles enfermedades ocultas. Un aspecto esencial en el paciente frágil, sobre todo en los ancianos debido al elevado riesgo de eventos adversos, es evitar las pruebas y los tratamientos que puedan perjudicarles; es decir, evitar la iatrogenia. Respecto a las pruebas diagnósticas es más difícil de establecer, pero en cuanto a los tratamientos de personas de 65 ó más años se han desarrollado los Criterios STOPP/START, que permiten detectar las prescripciones potencialmente inapropiadas (Criterios STOPP) y los tratamientos indicados y apropiados (Criterios START).

El enfermo frágil, por mucho que se abuse del término, existe. Y muchas veces no hace falta ni definirlo, todos sabemos qué tipo de enfermo es y conocemos a muchos ancianos frágiles. Tipificar a alguien de unfit no equivale a abandonarlo. Se trata de un cambio de enfoque y de coordinar su atención, para lo que son precisos más recursos. Hacer buena medicina es ofrecer una atención individualizada y organizar los recursos de la mejor manera para cada paciente. En el caso del paciente frágil no se trata de más recursos en términos económicos, sino de más tiempo para pensar y coordinar.