¿Cuál es la mejor alternativa a la metformina en la diabetes de tipo 2?

Relevancia

• En las guías clínicas para la diabetes tipo 2 se recomienda la metformina como la monoterapia inicial de elección, junto con modificaciones del estilo de vida.
• Para los pacientes con contraindicaciones o intolerancia a la metformina, las guías recomiendan elegir un fármaco de otra clase según las características del paciente y los efectos específicos del fármaco.
• Hay pocos datos sistemáticos/comparativos disponibles para todos los medicamentos alternativos como monoterapias iniciales para la diabetes tipo 2.

Diseño del estudio

• Metanálisis de 185 ensayos aleatorios que incluyeron 38.376 pacientes asignados aleatoriamente a 23 medicamentos de 8 clases o placebo/estilo de vida.
• Financiación: Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China, Oficina de Planificación de Filosofía y Ciencias Sociales de Jiangsu y Fondos de Investigación Fundamental para las Universidades Centrales.

Resultados fundamentales

• Para la hemoglobina glucosilada (HbA1c) (167 ensayos, n = 34.133 pacientes): las sulfonilureas produjeron la mayor reducción de todas las clases de fármacos, con un rango de 0,40 % (IC del 95 %, 0,09-0,72%) frente a los ARGLP-1 a 0,95 % (IC del 95 %, 0,61-1,29%) frente a glinidas.
• Glucosa plasmática en ayunas (163 ensayos, n = 33.963): las sulfonilureas también produjeron las mayores reducciones, con un rango de 0,79 mmol/l (IC del 95 %, 0,22-1,36) frente a las tiazolidinedionas a 1,95 mmol/l (IC del 95 %, 1,39-2,51) frente a las glinidas.
• Índice de masa corporal (IMC) (67 ensayos, n = 4.990): la metformina, los ARGLP-1 y los inhibidores de la α-glucosidasa produjeron reducciones significativamente mayores que los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4), las tiazolidinedionas y las sulfonilureas, mientras que los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (iSGLT2) fueron superiores a las sulfonilureas.
  • La mayor diferencia fue entre la metformina y las sulfonilureas (−2,50 [IC del 95 %, −3,96 a −1,04] kg/m²), y la más pequeña entre los inhibidores de la α-glucosidasa y los iDPP-4 (−0,96 [IC del 95 %, −1,87 a −0,05] kg/m²).
• Colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) (72 ensayos, n = 12.578): las tiazolidinedionas produjeron aumentos significativamente mayores que la metformina, los iDPP-4i y los ARGLP-1 en 0,07-0,09 mmol/l.
• Presión arterial sistólica (35 ensayos, n = 9.553): los iSGLT2 confieren reducciones significativamente mayores que la metformina, los iDPP-4i y las tiazolidinedionas, que van desde 2,68 mmHg (IC del 95 %, 0,30-5,06) frente a la metformina hasta 4,96 mmHg (IC del 95 %, 1,74-8,18) frente a las tiazolidinedionas.
• Hipoglucemia (103 ensayos, n = 28.678): las sulfonilureas mostraron riesgos de hipoglucemia significativamente más altos que todas las demás clases de fármacos excepto las glinidas, con riesgos relativos que oscilaron entre 3,45 (IC del 95 %, 1,09-10,91) frente a los ARGLP-1 y 11,08 (IC del 95 %, 3,33-36,87) frente a las tiazolidinedionas.
• Mortalidad (116 ensayos, n = 24.976): la mayoría de los estudios (101/116) no informaron de muertes durante el ensayo y no hubo diferencias significativas entre las clases de medicamentos.
• Interrupciones inducidas por acontecimientos adversos (152 ensayos, n = 34.569): en 77 ensayos se informó de que no ocurrió ninguno. Los inhibidores de la α-glucosidasa presentaron un riesgo significativamente mayor que las tiazolidinedionas (2,05; IC del 95 %, 1,09-3,85), la metformina (2,49; IC del 95 %, 1,43-4,35), los iDPP-4 (2,80; IC del 95 %, 1,70-4,61) o los iSGLT2 (2,89; IC del 95 %, 1,65-5,07).

Limitaciones

• Debilidades del metanálisis, entre ellas el riesgo de sesgo.
• La mayoría de los ensayos incluidos fueron a corto plazo (<1 año).