COVID-19 y trombosis: dentro de la batalla para salvar pacientes

  • Randy Dotinga

  • Noticias Médicas de Medscape
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La coagulación anormal es un rasgo distintivo de la COVID-19. Ahora, a medida que se conoce más sobre el alto riesgo de trombosis, los médicos necesitan prescribir de manera sistemática la profilaxis en el hospital, mantenerse alertas y actuar de inmediato cuando aparezcan indicios de problemas.

"Debemos tener muy presente el diagnóstico y el tratamiento de la trombosis", señaló el Dr. Thomas DeLoughery, hematólogo-oncólogo, profesor de medicina en la Oregon Health & Science University, en Portland, Estados Unidos, en una presentación virtual en el Congreso Anual de 2020 de la Association of VA Hematology/Oncology (AVAHO).

Aun así, la investigación es escasa y no hay consenso en torno a las mejores estrategias para proteger a los pacientes, indicó el Dr. DeLoughery. Los médicos reconocieron los problemas de coagulación en las primeras etapas de la pandemia de COVID-19 y son muy frecuentes. De acuerdo con el Dr. DeLoughery, la mayoría de los pacientes tiene coagulación anormal, valores muy altos en las pruebas de dímero D y cifras muy elevadas de fibrinógeno, incluso hasta la cifra extraordinaria de 1.500 mg/dl. Y a diferencia de los pacientes típicos con choque séptico, los que presentan trombosis tienen riesgo más alto que de hemorragia.

Un nivel alto de dímero D es un importante indicador pronóstico de trombosis y desenlaces desfavorables. "Es representativo de activación generalizada de la coagulación, y puede ser signo de trombosis pulmonar y trombosis local que ocurre en el lugar de la infección por el SARS-CoV-2", dijo.

Asimismo, el especialista resaltó un estudio publicado en abril de 2020, en que se demostró que "pacientes con cifras de dímero D ≥ 2,0 µg/ml tenían mortalidad más elevada que aquellos con niveles de dímero D p hazard ratio: 51,5; IC 95%: 12,9 - 206,7)".[1]

La investigación también indica que "hay algo sobre contraer COVID-19 y hospitalizarse en la unidad de cuidados intensivos que aumenta bastante el riesgo de trombosis", que asciende según la duración en la unidad de cuidados intensivos. La trombosis venosa no es el único riesgo. Pacientes relativamente jóvenes con COVID-19 han sufrido trombosis arterial, aun cuando tengan síntomas respiratorios mínimos a nulos y ningún factor de riesgo cardiovascular.

En lo que respecta a los tratamientos, el Dr. DeLoughery señaló que puede ocurrir trombosis a pesar de la profilaxis estándar, y que los pacientes pueden mostrar resistencia a heparina y, por tanto, necesitar dosis masivas. No obstante, existe el consenso de que todo paciente con COVID-19 en el hospital debe recibir tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular, y la heparina no fraccionada es adecuada para los que tienen insuficiencia renal.

"El problema es que todo lo demás es controversial", añadió. Por ejemplo, los hematólogos están divididos en proporciones iguales con respecto a que la dosis de heparina deba incrementarse más allá de lo señalado por el protocolo estándar para pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos con cifras de dímeros-D de 1,5 a 3 tantos los valores normales. Estuvo de acuerdo con este enfoque, pero señaló que algunos centros establecieron cifras de dímero D detonantes que son más elevadas: 3 a 6 tantos el valor normal.

"Otra complicación es que los datos son escasos. Contamos con muchos estudios observacionales que indican los beneficios que representan las dosis más elevadas, pero no tenemos datos de estudios aleatorizados, y los estudios observacionales no son uniformes en sus recomendaciones", destacó.

¿Y que hay sobre la profilaxis en el paciente ambulatorio? Parece que el riesgo de trombosis es

El Dr. DeLoughery resaltó el protocolo implantado en la Oregon Health & Science University:

  • Profilaxis: todo paciente con COVID-19 ingresado en el hospital recibe enoxaparina en dosis de 40 mg al día. Si el paciente tiene índice de masa corporal > 40, se debe incrementar a dos veces al día. Para los que tienen insuficiencia renal se utiliza heparina no fraccionada en dosis de 5.000 unidades dos veces al día o enoxaparina en dosis de 30 mg al día.
  • En la unidad de cuidados intensivos: evaluar trombosis de venas profundas al ingreso y cada 4 a 5 días a partir de entonces. Se incrementa la dosis de enoxaparina a 40 mg dos veces al día, y a 1 mg/kg dos veces al día cuando sobrevienen signos de trombosis, tales como deterioro súbito, insuficiencia respiratoria, inestabilidad excesiva del paciente para someterse a un estudio de tomografía computarizada o dímero D en cifras > 3,0 µg/ml. "Son variables los umbrales de las personas para iniciar el tratamiento empírico, pero esta es una opción", puntualizó.

En el caso de los pacientes ambulatorios que probablemente estarán inmóviles durante 1 mes son adecuados 40 mg de enoxaparina o 10 mg de rivaroxabán. "No somos tan agresivos como solíamos serlo para la profilaxis ambulatoria", destacó.

En lo sucesivo, "este es un campo en el que realmente necesitamos ensayos clínicos. Simplemente hay demasiada incertidumbre", finalizó.

El Dr. DeLoughery ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Este artículo fue publicado originalmente en Mdedge.com, parte de la Red Profesional de Medscape.