COVID-19: ¿qué podemos aprender de Italia?

  • Daniela Ovadia - Escritora para la Agencia Zoe

  • Noticias Médicas Univadis
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El primer caso de COVID-19, la enfermedad causada por el virus SARS-CoV-2 identificado recientemente, apareció en Italia el 30 de enero: una pareja de turistas chinos procedente de Wuhan a través de Pekín fue ingresada en el Hospital Lazaro Spallanzani, en Roma, centro de alta especialidad en enfermedades infecciosas.

El mismo día el Ministro de Salud, Roberto Speranza, anunció un bloqueo al tráfico aéreo para vuelos a Italia procedentes de cualquier ciudad china, incluidas las regiones autónomas de Hong Kong y Macao, con el objetivo de contener la propagación de la infección.

En los días siguientes a la hospitalización de la pareja china en Roma se detectaron algunos casos nuevos en un grupo de italianos que fueron repatriados de la región de Wuhan. Los expertos manifestaron cierto alivio, pues todos los casos provenían del extranjero y al parecer no se presentó ningún contagio local.

La alarma a la media noche

Luego, de forma abrupta, el 20 de febrero, a media noche, el Consejero para el Bienestar en Lombardía, Giulio Gallera, anunció que un paciente italiano de 38 años de la pequeña ciudad de Codogno, en Lombardía, había sido hospitalizado por un caso grave de neumonía atípica y resultó positivo para la prueba de SARS-CoV-2. No había viajado a China ni había tenido ningún contacto con personas procedentes de Asia. Se le realizaron pruebas solo porque un anestesiólogo joven, ante el agravamiento del trastorno del paciente, rompió el protocolo y pidió permiso para hacer pruebas a un paciente sin factores de riesgo evidentes.

Codogno fue el foco de un brote local de la enfermedad: se identificaron nuevos casos en los siguientes días y se puso en cuarentena estricta toda la zona durante dos semanas, pero fue demasiado tarde.

Al 12 de marzo Italia registró 15.113 casos oficiales; 1.016 fallecimientos y 1.258 pacientes curados. Todo el país fue puesto en aislamiento. Ciudades como Milán y Bérgamo, en Lombardía, enfrentan un aumento exponencial de personas hospitalizadas con COVID-19. Escuelas, universidades y tiendas están cerradas (todas, excepto aquellas que venden productos básicos: alimentos, fármacos, electrónica, y almacenes,) y el Sistema Nacional de Salud trata de hacer frente a la gran cantidad de pacientes que necesitan apoyo ventilatorio.

Roberto Cosentini, jefe del Servicio de Urgencias en el Hospital Papa Juan XXIII en Bérgamo, una de las ciudades más afectadas, ha estado viviendo en el hospital durante las últimas tres semanas. "Es como una ola. En la actualidad tenemos alrededor de 60 a 80 nuevos pacientes con COVID-19 por día, que acuden al servicio de urgencias. La mayoría tiene trastornos graves y llega entre las 4 y las 6 p. m. Nos percatamos de que la dificultad respiratoria se agrava al final de la tarde, y ahora sabemos que tendremos que enfrentar el hecho de que la mayoría de casos graves se presentará uno tras otro en un breve periodo, todos los días.

Sin embargo, Italia aprendió de la experiencia china: los expertos italianos analizaron cómo Wuhan manejó la crisis, y el Ministro de Asuntos Exteriores, Luigi Di Maio, pidió a su contraparte china, Wang Yi, ayuda con insumos. Otros países en Europa analizan la situación de Italia para prepararse a enfrentar al SARS-CoV-2.

Ajuste en la estrategia de prueba

"Existe un enorme debate en torno a la forma en que realizamos pruebas para el virus SARS-CoV-2", explica Giovanni Maga, director del Instituto de Genética Molecular del Consejo Nacional para la Investigación Italiana en Pavia, Lombardía. "En muchos países solo se hacen pruebas a personas con síntomas. Al inicio de la crisis decidimos realizar pruebas a todas las personas que estuvieron en contacto con alguien infectado por el virus, algo que también recomienda la Organización Mundial de la Salud. Pero a la larga resultó imposible y ahora evaluamos solo a personas sintomáticas con alteraciones graves".

Sin embargo, esto dificulta bastante el análisis de las tendencias de la epidemia. "Si se efectúan pruebas a todos, se encontrarán más casos positivos, con síntomas leves", indica Maga.

La estrategia para las pruebas podría influir bastante en la parte visible de la epidemia: "De acuerdo con muchos epidemiólogos, otros países podrían estar en la misma situación en la que estuvo Italia hace algunas semanas", continúa Maga. "Pero puesto que no efectúan pruebas a personas asintomáticas, simplemente no lo saben".

 

La elección de las estrategias para pruebas es decisiva para la preparación. "Cualquier opción tiene sus ventajas y desventajas, pero lo importante es tratar de ser lo más congruente posible con los criterios desde el inicio de la epidemia", añade.

Las unidades de cuidados intensivos están sujetas a una carga de trabajo sin precedente

La epidemia de COVID-19 es una prueba de esfuerzo para los servicios de salud. El Servicio de Salud de Italia, que proporciona cobertura universal para toda la población, es nacional, pero la organización es responsabilidad de las autoridades de salud regionales. Cuando resultó evidente la crisis, el gobierno recuperó el control de decisiones cruciales, como la coordinación de la disponibilidad de unidades de cuidados intensivos.

Antonio Pesenti, coordinador de la red de las Unidades de Cuidados Intensivos en Lombardía, y jefe de la Unidad de Crisis, explica cómo Italia trata de afrontar la situación. "Desde los primeros días del brote epidémico establecimos un protocolo para trasladar a pacientes que necesitan atención en la Unidad de Cuidados Intensivos por enfermedades no relacionadas con COVID-19 a regiones del centro y el sur de Italia, utilizando el sistema CROSS de Protección Civil. Preferimos no trasladar a pacientes con COVID-19, porque requieren aislamiento especial".

 

Italia cuenta con aproximadamente 6.000 camas para cuidados intensivos, y el gobierno tiene planeado incrementarlas a 9.000 en las próximas semanas; así como readaptar y reajustar quirófanos hasta ahora utilizados para operaciones electivas. De acuerdo con Pesenti, la demanda proyectada de camas de las Unidades de Cuidados Intensivos rebasa hasta diez tantos la disponibilidad actual: "El número de pacientes hospitalizados que se espera hacia marzo 26, en dos semanas, es de 18.000 solo en Lombardía. Entre 2.700 y 3.200 necesitarán cuidados intensivos".

 

La experiencia china con cuidados intermedios

 

Para afrontar tal tsunami, Italia está aprendiendo de China. Se abrirán unidades de cuidados intermedios en hospitales y en otras áreas, como los pabellones de exhibición en la Feria de Bérgamo y Milán.

Estarán equipados con respiradores provenientes de China y con cascos especiales para facilitar el apoyo ventilatorio no invasivo, que al parecer es muy útil para pacientes que pueden resistir sin ventilación invasiva. "Necesitamos tales herramientas porque 33% de los pacientes internados en cuidados intensivos tiene entre 50 y 64 años: son personas sanas que no tienen trastornos preexistentes. Si les aplicamos ventilación invasiva ocupan una unidad de cuidados intensivos por dos a tres semanas", señala Pesenti. "Cualquier alternativa es útil para desahogar las Unidad de Cuidados Intensivos".

Los médicos también tuvieron que lidiar con problemas éticos. El Colegio Italiano de Anestesia, Analgesia, Reanimación y Cuidados Intensivos (SIAARTT) publicó recomendaciones para el cribado en caso de escasez de respiradores, con el fin de facilitar el proceso de toma de decisiones en una situación crítica.

Los autores eligieron "los criterios más ampliamente compartidos en relación con la justicia distributiva y la asignación apropiada de recursos sanitarios limitados" para extraer sus recomendaciones. "Los criterios de asignación, fundamentados en el principio de maximizar los beneficios para el mayor número posible de individuos, deben garantizar que los pacientes con probabilidades más altas de éxito terapéutico conserven el acceso a cuidados intensivos", señala el documento.

 

Epidemiología y recolección de datos

 

Las curvas epidemiológicas son el nuevo pronóstico meteorológico para el ciudadano en cuarentena. Asimismo, las autoridades sanitarias se basan en ellas para decidir nuevas políticas de contención.

"Los modelos predictivos disponibles están basados en los datos que obtuvimos de China", explica Paolo Vineis, epidemiólogo italiano con sede en el Imperial College, en Londres, quien asesora al comité científico que apoya al gobierno en el proceso de decisiones. "Utilizan principalmente el modelo SIR, que consta de tres componentes: S para el número de susceptibles, I para el número de infecciosos, y R para el número de restablecidos (o inmunes). Cualquiera de estos componentes puede cambiar durante la epidemia, debido al desarrollo regional. Por ello es extremadamente importante la recolección de casos para la modelización".

Italia tuvo que afrontar un reto debido a la naturaleza regional de su sistema de salud: en diferentes regiones se recolectaban datos de diferentes formas, utilizando diversos patrones.

Una región como Lombardía, que estaba abrumada por la epidemia, tuvo problemas para agregar información a las bases de datos con todos los detalles, por ejemplo, los trastornos concomitantes. "El análisis epidemiológico debe centralizarse y respaldarse en forma apropiada para ayudar a quienes toman decisiones", agrega Vineis.

¿Por qué es difícil tener una medida fiable de la letalidad?

A primera vista, al parecer la letalidad de COVID-19 en Italia es mucho más alta de lo que fue en China, pero según un experto esto probablemente se debe a la combinación de varios factores, que van desde la estrategia para realizar las pruebas hasta la edad avanzada y los trastornos concomitantes de la mayoría de los pacientes.

La edad promedio de los pacientes fallecidos es de más de 80 años, pero cuando se analizan los datos estratificados conforme a edad, la letalidad es muy similar a la de China, explica Giovanni Rezza, epidemiólogo y director del Departamento de Enfermedades Infecciosas en el Instituto Superior de Salud en Roma, miembro del comité científico que asesora al gobierno italiano.

Con base en el análisis de los registros médicos, los primeros 100 pacientes fallecidos tenían un promedio de 2,5 enfermedades concomitantes. Aun así, en el sistema italiano se toman en cuenta tales enfermedades al calcular la letalidad de COVID-19.

Otro factor de confusión es la estrategia para realizar las pruebas, las que se concentraron en personas con síntomas graves que ameritaban hospitalización. Se recomendó a quienes tenían síntomas leves que permanecieran en su casa, pero no se les evaluó sistemáticamente para SARS-CoV-2. "Esto probablemente mantuvo el denominador muy bajo", explica Rezza.

Se están evaluando fármacos nuevos y reorientados

Los médicos italianos también siguieron las recomendaciones de China sobre el uso de fármacos antivirales que ya se estaban evaluando durante la epidemia del síndrome respiratorio agudo grave (SARS), pero también se trabaja activamente en nuevos estudios clínicos.

Se está llevando a cabo un estudio clínico de fase III con remdesivir, un antiviral en fase de investigación que está desarrollando Gilead Sciences para el tratamiento del Ébola, en pacientes reclutados en los principales hospitales, como el Hospital Spallanzani en Roma, Policlínica Pavia, hospitales universitarios en Padua y Parma, y Hospital Sacco, en Milán. El fármaco aún no ha sido aprobado para alguna indicación a nivel global, pero se proporciona para uso compasivo. En febrero de 2020 la Food and Drug Administration de Estados Unidos otorgó la autorización para el nuevo fármaco en fase de investigación con el fin de estudiarlo. Los mismos hospitales participarán en el estudio utilizando la combinación antiviral lopinavir/ritonavir como tratamiento de COVID-19.

Paolo Ascierto, del Instituto Oncológico de la Fundación Pascale de Nápoles, el 10 de marzo anunció que han observado resultados satisfactorios en dos pacientes muy graves que recibieron tocilizumab, un anticuerpo monoclonal utilizado en la artritis reumatoide y que actúa sobre la Interleucina-6 y sobre las proteínas de espiga del virus. El fármaco también se utiliza para reducir los efectos secundarios graves de la quimioterapia. Después de este informe anecdótico se planea un estudio clínico apropiado.

 

Médicos generales y otras enfermedades

Los médicos generales se han visto afectados como primera línea al pedirles que identifiquen a pacientes con síntomas sugestivos de COVID-19, y están pagando un alto precio por la falta de capacitación, herramientas adecuadas y plan apropiado.

Filippo Anelli, presidente de la Federación Nacional de Órdenes de Médicos y Dentistas (Fnomceo) envió una carta al primer ministro, Giuseppe Conte, pidiendo permiso para suspender todas las actividades de atención médica ambulatoria. "Hacia el 11 de marzo, 50 médicos estaban infectados por el virus, y tres de ellos habían fallecido", escribió.

Los médicos generales afrontan la escasez de herramientas protectoras, como guantes, mascarillas y uniformes desechables. Y aun cuando cuenten con ellos, no están capacitados para manejar adecuadamente las prendas e instrumentos potencialmente infectados, lamentó Claudio Cricelli, presidente de la Sociedad Italiana de Medicina General.

Desde finales de febrero los hospitales del norte de Italia se han reorganizado. La mayoría de ellos tiene áreas específicas para pacientes con COVID-19. En Milán algunos hospitales trabajan como "concentradores" para reunir pacientes con la misma enfermedad. La mayor parte de las clínicas de pacientes ambulatorios se ha cerrado y se pospusieron las consultas no urgentes con el fin de que los hospitales estén disponibles para los casos más graves.

Esta es una buena estrategia para incrementar la disponibilidad en salas de hospitales, pero una carga muy difícil y estresante para la práctica general. Las autoridades sanitarias han establecido protocolos para pacientes con síntomas pseudogripales. La primera evaluación se realiza por vía telefónica o correo electrónico. En caso de síntomas que indiquen posible COVID-19, se invita al paciente a permanecer en su casa y aislarse del resto de la familia. El médico general vigila la evolución de los síntomas y a la vez evita, en la medida de lo posible, el contacto directo con estos pacientes. En caso de dificultad respiratoria se ha establecido una línea telefónica especial para enviar un equipo que pueda trasladar al paciente al hospital. "Esta es la única manera de garantizar una atención apropiada a los pacientes con otras enfermedades", puntualiza Cricelli.

 

Trastorno por estrés postraumático y enfermedades psiquiátricas

Un aislamiento como el que está experimentando Italia, junto con la afluencia continua de noticias acerca de los riesgos de la epidemia, no está exento de efectos sobre pacientes psiquiátricos.

El 26 de febrero la revista científica británica The Lancet publicó un artículo de Samatha Brooks y sus colaboradores del King's College, en Londres, en que se analizan los estudios sobre el efecto psicológico de la cuarentena y cómo reducirlo.[1]

"Casi en todos los estudios analizados se informan efectos psicológicos negativos, como síntomas de estrés postraumático, confusión, e ira. Los factores estresantes fueron duración más prolongada de la cuarentena, temores de infección, frustración, hastío, suministros inadecuados, información inadecuada, pérdida económica y estigma", según el análisis.

 

"Algunos investigadores han señalado efectos de larga duración. En situaciones en las que se considera necesaria la cuarentena las autoridades deben implementarla a individuos solo el tiempo necesario, proporcionar una justificación clara para hacerlo, e informar sobre los protocolos, garantizando que se proporcionen insumos suficientes. Se habrá de apelar al altruismo recordando al público que los beneficios de la cuarentena para la sociedad en general pueden ser favorables".

Enrico Zanalda, presidente de la Sociedad Italiana de Psiquiatría (SIP) confirma: "Pacientes con depresión y trastorno obsesivo-compulsivo tienden a presentar recaídas. Y el nivel general de ansiedad es muy alto". Niños y adolescentes tienen más riesgo de trastorno por estrés postraumático, de acuerdo con el análisis. "Es necesaria una planeación adecuada para apoyo psiquiátrico y el diagnóstico de trastorno por estrés postraumático".

 

El impacto en la oncología

Cuando el encierro se extendió a todo el país, la Asociación Italiana de Oncología Médica (AIOM) publicó una declaración en que invitaba a los especialistas a reprogramar todas las actividades "no urgentes", como detecciones sistemáticas de cáncer y consultas de seguimiento para pacientes tratados con éxito, y en algunos casos terapia adyuvante (posquirúrgica).

"La justificación es asegurarse de que las salas de oncología, sobre todo en hospitales generales que también están tratando a pacientes positivos para COVID-19, puedan respetar todos los procedimientos de seguridad, incluyendo mantener distancia social, para pacientes con cáncer que se están tratando o que pueden necesitar iniciar un nuevo tratamiento", explica el vicepresidente de la Asociación Italiana de Oncología Médica, Saverio Cinieri, quien es codirector del Instituto Europeo de Oncología de Milán.

"Esto también reduce las interacciones sociales de personas con inmunodeficiencia que tienen más riesgo de infección y de desarrollar síntomas más graves".

La Asociación Italiana de Oncología Médica recomendó establecer contacto con los pacientes a través de teléfono o correo electrónico, para verificar cuáles podrían necesitar consulta, y está produciendo una aplicación que facilitará las videoconsultas.