COVID-19 en el África subsahariana francófona. Parte II: Recomendaciones

  • Pr Jacques Barrier
  • 10 abr. 2020

  • Editorial
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Reflexiones sobre el confinamiento por la pandemia

Como primer paso, ante la ausencia de vacunas específicas hasta la fecha, el objetivo es una estrategia de mitigación de la pandemia a la espera de la desaparición del virus o del desarrollo de inmunidad colectiva. Aún no se conoce el grado de inmunidad colectiva en Asia, Europa y América, y mucho menos en África, ya que depende de factores genéticos y ambientales (se ha mencionado la cifra de un 50 o 60 % de las personas afectadas).

Todos los expertos en salud pública y las organizaciones internacionales coinciden en que el confinamiento total de la población (salvo para realizar determinadas actividades esenciales) es la única forma efectiva de contener la pandemia. El problema concreto de África radica en dos niveles: sus características demográficas (la juventud de su población que, en consecuencia, está menos preocupada por la gravedad de la COVID-19) y la supervivencia alimentaria en el contexto de una economía informal de día en día.

Además, con el fin de tomar decisiones, la transparencia política es conveniente y esperada por la población. Las decisiones se toman sobre la base de datos objetivos: la lucha contra las informaciones falsas o engañosas es inevitable y será objeto de otro estudio.

¿Qué se puede hacer?

Ante la imposibilidad de someter a toda la población a un confinamiento autoritario de duración suficiente como para frenar la pandemia, algunas personas sugieren el confinamiento selectivo. Esto se puede llevar a cabo en dos niveles:

o bien el confinamiento selectivo de zonas de regiones con una autoridad bien definida (por ejemplo, ciudades, cacicazgos, provincias o estados integrantes de un país);

o bien el confinamiento selectivo de grupos, esto es, de personas con riesgo (de transmisión o de ser contagiadas). Se trata de una medida parcial pragmática que probablemente sea aceptada socialmente a largo plazo.

Ambos niveles pueden coexistir en el mismo país.

El confinamiento selectivo de grupos es el que se presenta en este estudio:

¿A quién?

El riesgo de transmisión: debido a la falta de pruebas diagnósticas accesibles para todos en este momento, el confinamiento selectivo de las personas infectadas asintomáticas (portadoras sanas) es imposible. Con menos medios, se puede organizar el confinamiento de las personas sintomáticas con sospecha de COVID-19.

El riesgo de ser contagiado: ¿quién está en riesgo?

  • Todos los estudios sitúan en un primer plano a las personas de edad avanzada, de 60 años en adelante, por una serie de respuestas inmunitarias específicas que algunas personas denominan “inmunosenescencia”.
  • Concretamente, las personas de edad avanzada con una alta prevalencia de enfermedades concomitantes. Debe recordarse que, en África, estas personas de edad avanzada no suelen vivir en residencias de ancianos ni en establecimientos médico-sociales. Aún conviven con sus familiares y, por lo tanto, en sus hogares están expuestos al posible contacto con un portador, a menudo joven, ya sea sano o enfermo. Tener en cuenta este factor es difícil pero indispensable.
  • En términos generales, cualquier persona con una enfermedad grave asociada que favorezca una fuerte invasión vírica y la consecuente reacción inflamatoria desproporcionada, que podría ser la causante de la elevada mortalidad. Estos antecedentes a menudo tienen como consecuencia que sean incapaces de soportar el shock de la hospitalización en cuidados intensivos cuando esta es posible. La insuficiencia respiratoria en todas sus formas encabeza las manifestaciones graves. Varias enfermedades concomitantes graves, sobre todo si no están controladas (como la diabetes tipo 2, la hipertensión, la insuficiencia cardíaca y todas las enfermedades cardiovasculares), y, de nuevo, aún más en las personas de edad avanzada. La obesidad es un factor agravante. La prevalencia alta y en rápido aumento de estas enfermedades no contagiosas es un importante problema de salud pública en el continente africano, tal y como ha destacado la OMS.
  • Las personas discapacitadas, con trastornos mentales y desfavorecidas en situaciones de pobreza extrema también merecen especial atención.
  • ¿Y las personas infectadas por VIH? Se trata de una población significativa desde el punto de vista cuantitativo en África, ya que comprende a más de 25 millones de personas (de acuerdo con la OMS). Todavía no hay suficientes datos científicos para confirmar que las personas con VIH corran un mayor riesgo de contraer la COVID-19 ni que vayan a padecer una forma más grave de infección. No obstante, si tenemos en cuenta lo que sucede con otros virus, existe el temor de que el riesgo de padecer una forma grave pueda ser mayor cuando el recuento de CD4 es bajo (3). Obviamente se trata solo de una hipótesis y es importante evaluar rápidamente a las cohortes de pacientes con VIH y COVID-19.

¿Cuándo?

Teniendo en cuenta la rápida propagación de la epidemia, cuanto antes se organice el confinamiento, mejor. A falta de un confinamiento total, el confinamiento selectivo es una opción que debería evaluarse sin demora en las zonas en las que el contagio de la población está empezando a arraigarse. Por lo tanto, se requerirá retroinformación efectiva (las entidades locales tienen un papel esencial en este sentido).  La decisión está tomada, pero, si es posible, deben tomarse medidas complementarias que eviten la desnutrición y, en consecuencia, una reacción popular violenta.

¿Cómo puede llevarse a la práctica?

El confinamiento selectivo tiene una mayor probabilidad de éxito si es entendido y voluntario.

Para ello, es necesario un plan de acción y comunicación que integre aspectos psicosociales africanos (mediante la adaptación de modelos extranjeros, especialmente occidentales o asiáticos), es decir, con una movilización de todos los posibles intervinientes, algo que no se ha hecho con otras epidemias. Este plan debe ir dirigido a los dirigentes económicos, a todas las profesiones y a los directores de escuelas y universidades, no solo al sector sanitario. Ante todo, no deben olvidarse los jefes tradicionales como reyes, alcaldes, ancianos de clanes y linajes y las asociaciones y hermandades de curanderos tradicionales. Los curanderos tradicionales son el primer recurso para la atención sanitaria primaria (especialmente en el caso de las epidemias, sobre todo en el ámbito local, donde el sistema sanitario convencional parece incapacitado). Las hermandades de caza de los mandinga son únicas en sus labores de sanación y vigilancia policial local.

Los líderes religiosos (musulmanes, cristianos, tradicionalistas) desempeñan un papel fundamental. Además, actualmente existe una fuerte implicación de los líderes religiosos tras la resistencia inicial y las interpretaciones apocalípticas por parte de algunos.

Se movilizarán todos los medios de comunicación (radio, televisión, periódicos, Internet, pregoneros y griots). Los artistas pueden desempeñar un papel fundamental como medios de comunicación populares.

El objetivo es definir las prioridades de la manera más consensuada posible y luego lanzar un plan estratégico aceptable para toda la población, en cada sector definido, en su heterogeneidad: informar, tranquilizar y actuar en pro de los más débiles.

La comunicación organizada por estos diferentes protagonistas debe ser tranquilizadora; es importante llamar a la responsabilidad individual y colectiva para actuar por el interés común de la sociedad. Es importante que se identifiquen con los mensajes, las formas y las explicaciones a favor de la concienciación sobre la necesidad de protegerse primero a uno mismo, proteger a la familia y a su comunidad.

Insistimos en que el confinamiento de las personas de edad avanzada debe considerarse algo prioritario. En este contexto, la definición de una estrategia específica de comunicación y protección dirigida a las personas de edad avanzada parece inevitable. Debe reflejarse en el nivel más alto (con líderes tradicionales y religiosos), organizarse de forma conjunta y mostrarse.

En el caso del VIH, la cuestión sigue sin resolverse. En la práctica, la organización es más complicada, dada la estigmatización de estas personas demostrada en diversos estudios.

Implementación

El grupo de debate no tenía la tarea de abordar el marco técnico (sistemas sanitarios, operaciones como la estructuración hospitalaria, etc.). Obviamente, la protección de los cuidadores es un requisito indispensable.

El desencadenante para la implementación es evidentemente político y a nivel nacional.

Por ejemplo, la decisión de evaluar (pruebas de diagnóstico rápido) y aislar a las personas con sospecha de infección que llegan desde el extranjero. Esta medida es fácil de implementar en aeropuertos y puertos, pero difícil en fronteras terrestres por la falta de medios de vigilancia.

Sabemos que existen diferentes modelos para este tipo de movilización general, como la conferencia estratégica nacional o el despliegue en todos los niveles de responsabilidad de un comité de control nacional. Los expertos médicos y de salud pública son importantes, pero se debe tener en cuenta la dimensión cultural específica de cada región (ciencias humanas y sociales).

¿Es posible combinar, en un mismo país, medidas de confinamiento selectivo por zonas en un sitio y medidas de confinamiento selectivo por grupos en otro? Por qué no, si se trata de regiones bien identificadas (p. ej., ciudades, grupos étnicos, cacicazgos, provincias o estados integrantes de un país) con necesidad de aislamiento y, por tanto, limitación y control estrictos de los desplazamientos, incluido el cierre de carreteras, para evitar el contagio entre estas regiones gestionadas de manera diferente. Los procedimientos no son sencillos pero merecen ser estudiados. Este problema debería surgir en el momento decisivo de levantar el confinamiento.

Las medidas complementarias son convenientes, si no obligatorias:

El confinamiento se asocia de forma natural a los cierres administrativos (escuelas, universidades, etc.). 

El cierre de mercados, tiendas y negocios: dada la imposibilidad práctica de organización y aceptación que hemos visto, podríamos recomendar un horario de apertura restringido, que permitiría un cierre estricto bajo el control de las fuerzas de seguridad en días alternos. Este tipo de decisión debe examinarse con prudencia y deben sopesarse las ventajas y desventajas: la concentración o extensión de concurrencia frente a la posibilidad de un control estricto y eficaz de distancia entre clientes y proveedores.

Además, el confinamiento tiene consecuencias psicológicas e incluso psicopatológicas innegables que requieren apoyo de los especialistas en salud mental.

Uno de los principales temores sobre el confinamiento está relacionado con el impacto económico. Se ha observado que los países africanos no pueden sobrevivir de manera sostenible, aunque solo sea para alimentar a sus poblaciones, de modo que se desarrollan conductas de elusión (solo para sobrevivir...). Parece difícil implementar medidas de apoyo económico en aquellos sistemas en los que predomina el sector informal.

Estas medidas podrían ser la creación de un banco de alimentos con distribución de cupones alimenticios para grupos de población con dificultades, pero también un servicio médico itinerante.

Nota: las medidas necesarias en el momento de levantar el confinamiento podrían ser objeto de una evaluación posterior por parte del grupo de debate.

Parte I: Observaciones (realidades psicosociales) y recomendaciones