Consenso de expertos sobre el diagnóstico y el tratamiento de la miocarditis asociada con infección o vacunación contra el SARS-CoV-2

“Este trabajo vino motivado para aclarar conceptos confusos sobre el tratamiento de pacientes que habían tenido miocarditis por COVID-19 o tras la vacunación. Para llegar a ciertos consensos se ha estudiado la bibliografía disponible”, comenta a Univadis España el cardiólogo Manuel Barreiro-Pérez del Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Álvaro Cunqueiro de Vigo y primer firmante del documento.

COVID-19 y miocarditis

La infección por el SARS-CoV-2 puede producir daño miocárdico mediado entre otros por, la propia respuesta inmunitaria, el estado de hipercoagulabilidad, con posibles eventos trombóticos, asociado, o por la isquemia provocada por el aumento de las necesidades miocárdicas en el curso de la infección.

Estudios previos han observado que en pacientes con COVID-19, daño miocárdico y elevación de troponinas, solo el 50 % presentaba hallazgos patológicos en la resonancia magnética cardiaca: un 27 % miocarditis, un 22 % cardiopatía isquémica y el resto hallazgos inespecíficos.

Vacuna contra la COVID-19 y miocarditis

La evidencia disponible, como muestran dos estudios epidemiológicos realizados en Francia y en 4 países nórdicos, confirma que existe un aumento del riesgo de aparición de miocarditis y pericarditis tras recibir la vacuna de ARNm contra la COVID-19.

“Para redactar el documento tuvimos en cuenta la información proporcionada por estos estudios porque en España no tenemos datos epidemiológicos transversales: prevalencias e incidencias. Hay datos recogidos por la necesaria farmacovigilancia, para identificar los efectos secundarios de los fármacos. Pero estos datos ofrecen un panorama menor que un estudio epidemiológico. En España no se ha creído conveniente un estudio de este tipo”, explica Barreiro-Pérez.

Todavía no está claro el mecanismo fisiopatológico por el cual las vacunas de ARN mensajero pueden llegar a producir daño miocárdico. Entre las distintas hipótesis establecidas sobre su patogénesis son: la aparición de una respuesta hiperinmunitaria o inflamatoria desencadenada por moléculas de ARNm, fenómenos de hipersensibilidad a la vacuna o alguno de sus componentes y trastornos de autoinmunidad mediados por mimetismo molecular. Sin embargo, carecemos actualmente de datos que permitan confirmar o refutar ninguna de ellas.

La mayoría de los casos siguen un curso benigno (resolución en 1 a 3 semanas) y son más frecuentes tras la administración de la segunda dosis en varones jóvenes. Más del 90 % de los pacientes tiene una recuperación clínica completa en los primeros 3 a 6 meses. “Lo que hemos visto con las vacunas es que la inflamación residual es relativamente pequeña, por lo tanto inferimos que a largo plazo no van a quedar graves secuelas”, indica Barreiro-Pérez.

Seguridad de la vacuna

El Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), tras la revisión de la evidencia disponible concluyó en octubre de 2022 que la miocarditis y la pericarditis son reacciones adversas que pueden darse tras la administración de las vacunas, con una baja frecuencia y curso generalmente benigno, a diferencia de la provocada por la propia infección. Esto hace que el balance beneficio/riesgo se mantenga favorable a la vacunación, considerando su eficacia en prevenir hospitalizaciones y fallecimientos por COVID-19.

Para el también investigador del Instituto de Investigación Sanitaria Galicia Sur ha sido fundamental “examinar la frecuencia y la gravedad ya que queríamos dar un un mensaje de calma para toda la población”.

Según este texto de consenso, los datos sobre el riesgo tras una tercera dosis son escasos y actualmente no puede establecerse que existan diferencias entre la segunda y la tercera dosis. “El documento está basado desde la perspectiva clínica y según los principios de prudencia y plausibilidad biológica”, señala Barreiro-Pérez.

Recomendaciones 

En cuanto al diagnóstico, Barreiro-Pérez y los especialistas que participan, recomiendan que en presencia de sospecha clínica de miocarditis y en un contexto epidemiológico probable, se debe confirmar mediante resonancia magnética cardiaca. La biopsia endomiocárdica se reserva para casos con sospecha de diagnóstico alternativo, arritmias ventriculares o inestabilidad hemodinámica.

Así mismo se recomienda la realización de otra resonancia a los 6 meses tras el diagnóstico, sobre todo para pacientes con síntomas persistentes, arritmias, disfunción ventricular o deportistas de alto nivel o profesionales con riesgo.

En caso de miocarditis posvacunal, se recomienda una dosis adicional solo para los pacientes cuyo curso clínico fue benigno, que permanecen asintomáticos y sin alteraciones en los estudios de imagen y tienen un riesgo aumentado de sufrir COVID-19 grave.

También es preferible no realizar ejercicio físico durante 3 a 6 meses, en caso de miocarditis confirmada, realizando una reincorporación gradual cuando no haya síntomas y no se hallen elementos patológicos en las exploraciones complementarias. Los deportistas asintomáticos o con síntomas leves no cardiacos de duración < 7 días no precisan valoración médica o prueba complementaria para volver a practicar deporte.