¿Cómo tratar el dolor oncológico en pacientes con trastorno por consumo de opiáceos?

Mediante una plataforma online Delphi, el equipo invitó a 120 médicos con experiencia en cuidados paliativos, tratamiento del dolor y medicina de las adicciones. Se investigó cuál era el consenso en 3 supuestos clínicos: un paciente con antecedentes de trastorno por consumo de opiáceos sin tratar, un paciente que tomaba más opiáceos de los recetados y un paciente que tomaba benzodiacepinas sin receta.

Paciente con antecedentes de trastorno por consumo de opiáceos sin tratar

El grupo consideró apropiado comenzar el tratamiento con buprenorfina/naloxona. Algunos componentes del grupo afirmaron que la administración de 2-3 dosis al día era una estrategia razonable y segura para controlar el dolor y reducir el riesgo de “reactivar” el trastorno por consumo de opiáceos. Varios señalaron que el tratamiento con buprenorfina/naloxona puede no eliminar por completo el dolor y tendría que abordarse con regularidad.

El grupo consideró inapropiado enviar al paciente a un dispensario de metadona independientemente del pronóstico.

La idoneidad de iniciar el tratamiento con un opiáceo agonista puro se consideró incierta para un paciente con un pronóstico limitado e inadecuada para un paciente con un pronóstico más largo.

En el caso de un paciente con trastorno por consumo de opiáceos sin tratar, el grupo consideró que la metadona en dosis divididas (2-3 veces al día) era adecuada para los que tienen un pronóstico limitado de semanas a meses, pero no estaba seguro de que este enfoque fuera idóneo para los pacientes con pronósticos más largos, de un año o más.

Paciente sin antecedentes médicos de trastorno por consumo de opiáceos, pero que toma más de los recetados

Independientemente del pronóstico, se consideró apropiado aumentar la vigilancia e inapropiado reducir de forma gradual los opiáceos del paciente debido a las molestias asociadas.

El grupo no estaba seguro de si aumentar los opiáceos en función de lo que el paciente afirma necesitar o de si realizar la transición a buprenorfina/naloxona. Algunos componentes del grupo informaron de que, si el dolor no se controlaba con un agonista puro y se observaban más indicios de conductas de uso indebido de opiáceos, podría sopesarse el tratamiento con buprenorfina/naloxona.

Paciente sin antecedentes de trastorno por consumo de opiáceos al que se le recetaron opiáceos tradicionales contra el dolor y que obtuvo un resultado positivo en la prueba de drogas en orina para benzodiacepinas no recetadas

Independientemente del pronóstico, el grupo consideró apropiado continuar con los opiáceos del paciente y aumentar la vigilancia.

El grupo consideró inapropiado reducir de forma gradual los opiáceos del paciente y realizar la transición a buprenorfina/naloxona.

Los investigadores afirman que es necesario mejorar la educación sobre la buprenorfina y el tratamiento del dolor oncológico en el contexto del trastorno por consumo de opiáceos o de su uso indebido.

En un editorial relacionado, dos expertos señalan que los pacientes que se tuvo en cuenta en este “importante artículo” requieren un tiempo y una experiencia considerables de un equipo interdisciplinario.

“Es importante que los centros oncológicos establezcan y financien dichos equipos, principalmente como medida de seguridad para estos pacientes y también como una contribución importante a la atención de todos los pacientes con cáncer”, escriben los Dres. Joseph Arthur y Eduardo Bruera, del Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas en Houston.

En un contexto más amplio, los Dres. Arthur y Bruera destacan cómo han evolucionado los tratamientos para los pacientes con cáncer avanzado durante las últimas tres décadas, aunque los pacientes han seguido recibiendo opiáceos para eliminar el dolor relacionado con el cáncer. Es imprescindible desarrollar fármacos más sofisticados que alivien el dolor sin efectos adversos significativos ni propiedades adictivas.