Cómo abordar la insuficiencia cardiaca crónica en Atención Primaria

Con el objetivo de analizar los cambios y novedades propuestos en las recién publicadas guías europeas para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica y contextualizarlos en el abordaje diagnóstico y el manejo terapéutico del paciente con insuficiencia cardiaca en la Atención Primaria, SEMERGEN ha publicado una propuesta para su abordaje. “La cual está dirigida a todos los médicos de familia en colaboración con equipos multidisciplinares, un aspecto clave para brindar una atención de calidad a lo largo de todo el proceso de la enfermedad, desde su prevención hasta el final de la vida”, señala Pallarés, su coordinador. 

Si bien España presenta una tasa de mortalidad cardiovascular más baja que otros países, “cuando comparamos los niveles respecto a las tendencias de años atrás, observamos que el riesgo cardiovascular está aumentando a pasos agigantados, aumentado año tras año”, indica el experto y sostiene que la insuficiencia cardiaca es un problema de salud pública que genera una gran carga asistencial, no solo en el ámbito hospitalario sino también en la Atención Primaria, además de consumir numerosos recursos sanitarios. Se estima que el coste total medio por paciente con insuficiencia cardiaca en el 2010 osciló entre los 12.995 y 18.220 euros. 

“Por eso en esta guía hemos querido resumir los puntos clave que tienen que abordar los médicos de familia de forma conjunta con otros especialistas, de forma que se mejore la calidad de vida de los pacientes y se utilicen menos recursos sanitarios”, resalta.

Diagnóstico de la insuficiencia cardiaca en atención primaria

En la última guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), la insuficiencia cardiaca se define como un síndrome clínico caracterizado por síntomas cardinales, como disnea, edema en los tobillos y fatiga, y que puede estar acompañado de signos, por ejemplo, elevación de presión venosa yugular, crepitantes pulmonares y edema periférico, causados por una anomalía estructural y/o funcional del corazón que provoca una reducción en el gasto cardiaco y/o elevación de las presiones intracardiacas en reposo o durante el ejercicio. 

El diagnóstico de la insuficiencia cardiaca debe hacerse de manera secuencial, comenzando con la valoración de la historia clínica que incluya los antecedentes, anamnesis y adherencia terapéutica. Debe tenerse en cuenta, además, que la identificación de marcadores funcionales como la fracción de eyección, la medida del porcentaje de sangre que sale del corazón cada vez que este se contrae, favorece su adecuado diagnóstico y la mejor estrategia de tratamiento.

Entre los antecedentes y enfermedades concomitantes del paciente que facilitan el manejo diagnóstico de la insuficiencia cardiaca, destacan la cardiopatía isquémica, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la enfermedad renal crónica, el abuso de alcohol, la quimioterapia o los antecedentes de miocardiopatía. “La presencia de uno o varios de ellos en un paciente aumenta la posibilidad del diagnóstico de insuficiencia cardiaca”, señala Pallarés. 

Detección de pacientes falsamente estables en atención primaria 

La insuficiencia cardiaca es una enfermedad que evoluciona de manera progresiva. “A lo largo de las semanas hay que elevar la dosis del tratamiento inicial hasta alcanzar la tolerada que marcan las guías. La optimización de su manejo diagnóstico y terapéutico puede enlentecer la velocidad de deterioro de la función cardiaca”, explica Pallarés y, según advierte, “la supuesta idea de la estabilidad en el paciente puede inducir al médico de familia a mantener una inercia terapéutica que conviene corregir. Por eso, la detección desde la Atención Primaria de estos pacientes falsamente estables es fundamental para reducir futuras hospitalizaciones”. 

Para ello, como propone la guía de la SEMERGEN, es de gran utilidad el esquema de preguntas básicas propuesto en el proyecto IC-BERG. “Aunque este estudio fue desarrollado en el ámbito de consultas de cardiología, su fácil aplicación y la gran información que aporta lo convierten en una herramienta muy útil para el médico familiar en forma conjunta con otros especialistas”, destaca Pallarés.

Fármacos de primera línea en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida 

De acuerdo con la publicación sobre abordaje de la insuficiencia cardiaca crónica en atención primaria de SEMERGEN, como una prioridad para todos los profesionales implicados, la estrategia debe dirigirse fármacos que reduzcan las hospitalizaciones y frenen la progresión de la enfermedad. 

En la actualidad, el manejo farmacológico que ha demostrado mayores beneficios clínicos en pacientes con insuficiencia cardiaca incluye 4 grupos terapéuticos:

• El inhibidor dual de neprilisina y angiotensina sacubitrilo/valsartán o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de angiotensina II (ARAII).
• Bloqueadores beta.
• Antagonistas de los receptores mineralocorticoides (ARM) (espironolactona/eplereonona). 
• Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (ISGLT2) (dapagliflozina/empagliflozina).

Existe un amplio consenso en la necesidad de iniciar los 4 grupos de fármacos lo más precozmente posible, aunque no sobre cuál debe ser el orden de inicio de cada fármaco, dejando esta decisión a criterio del clínico en función de las características individuales de cada paciente.

Manejo de las comorbilidades más frecuentes en atención primaria

“La insuficiencia cardiaca se trata de una afectación que suele acompañarse de enfermedades frecuentes como la hipertensión, diabetes, fibrilación auricular”, recuerda el coordinador del Grupo de Trabajo de Hipertensión Arterial y Enfermedad Cardiovascular. Por lo que es fundamental la detección precoz en consulta y el manejo correcto de las comorbilidades, tanto cardiovasculares como no cardiovasculares que se presentan en el paciente.

El control de la presión arterial, la detección de la fibrilación auricular y el inicio y control de una adecuada anticoagulación para la prevención de eventos tromboembólicos, la detección de la isquemia miocárdica y de la enfermedad arterial periférica de miembros inferiores deben ser consideraciones imprescindibles para el médico de familia. Igualmente debe serlo el manejo adecuado de los fármacos antidiabéticos, priorizando el uso de los ISGLT2 por su efecto demostrado para reducir hospitalizaciones y morbimortalidad en el paciente con insuficiencia cardiaca.

La detección del déficit de hierro debe incluirse de rutina en el seguimiento del paciente y estructurar junto a los servicios de cardiología y medicina interna vías para el acceso de los pacientes que lo presenten al tratamiento con hierro carboximaltosa intravenoso, por su efecto beneficioso en la mejoría de la sintomatología y reducción de la morbimortalidad. “Es un aspecto importantísimo y si lo detectamos a tiempo, básicamente se trata de llevar a cabo una interconsulta de dos horas en el hospital de día de cardiología”, señala Pallarés, para quien “incidir en los objetivos de control, genera un periodo de estabilidad mucho más largo, con menos ingresos, retrasa la progresión de la enfermedad y mejora la calidad de vida en los pacientes”.

Atención multidisciplinar al paciente con insuficiencia cardiaca

El paciente con insuficiencia cardiaca es complejo: la optimización del tratamiento incluye cambios en el estilo de vida y considerar el resto de comorbilidades asociados.

Para ello es necesario el desarrollo de programas multidisciplinares que permita atender todos los aspectos de la enfermedad, incluyendo el tratamiento farmacológico y no farmacológico, y que abarque todo el espectro de la enfermedad, desde sus estadios más iniciales, incluyendo la prevención del desarrollo de insuficiencia cardiaca mediante el control adecuado de los factores de riesgo, hasta las fases terminales de la enfermedad, como los cuidados paliativos. 

En nuestra publicación quisimos dedicar un especial apartado al correcto manejo de los pacientes con insuficiencia cardiaca que se encuentran en último periodo de vida, donde se debe crear una atención muy personalizada, muchas veces directamente en el domicilio del paciente con el acompañamiento de cuidadores: un aspecto muy ligado a la Atención Primaria”, manifiesta el especialista.