Comentario del experto. Cáncer ovárico: avances principales en 2018


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Jonathan A Lederman es catedrático de Oncología Médica en el Instituto Oncológico UCL y Director de Cancer Research UK y de UCL Cancer Trials Centre. Se especializa en el tratamiento y la investigación del cáncer ginecológico, y ha dirigido gran número de ensayos clínicos nacionales e internacionales.

  • El cáncer ovárico es responsable del 3 % de las muertes por cáncer entre las mujeres y es la neoplasia maligna ginecológica más mortal. La tasa de supervivencia a los 5 años para todos los estadios ronda el 45 % y el cáncer ovárico recidivante es incurable. La resistencia al platino es un determinante pronóstico importante.
  • El tratamiento del cáncer ovárico lleva muchos decenios implicando el uso de quimioterapia. La introducción de los inhibidores de PARP (iPARP) cambió el panorama para este tipo de cáncer.
  • La monoterapia de mantenimiento con el iPARP olaparib prolongó la supervivencia sin progresión (SSP) en comparación con el placebo en las pacientes con cáncer ovárico recurrente con mutación de BRCA sensible al platino.
  • Más recientemente, tres ensayos en fase III (SOLO 2, NOVA y ARIEL 3) demostraron mejoras interesantes en la SSP con los iPARP olaparib, niraparib y rucaparib en el tratamiento de mantenimiento en pacientes que habían obtenido respuesta parcial o completa al tratamiento a base de platino.
  • Las pruebas del estado del BRCA en la estirpe germinal son una práctica clínica habitual en Europa desde que se dispone del olaparib. Sin embargo, los resultados de los ensayos NOVA y ARIEL 3, y una indicación más amplia de los tres agentes independientemente del estado de BRCA o de DRH indican la reducción de la importancia de una mutación de BRCA como marcador pronóstico para el tratamiento de PARP, aunque el BRCA continúe siendo el marcador más importante de la eficacia del tratamiento.
  • En un futuro próximo, se prevé que dispongamos de los resultados de dos ensayos en fase III aleatorizados y controlados con placebo (PRIMA y SOLO 1) en los que se evaluó la monoterapia de mantenimiento con inhibidores de PARP en pacientes con respuesta parcial o completa al tratamiento con platino. Otros dos ensayos aleatorizados en fase III (ARIEL 4 y SOLO 3) comparan los iPARP con la quimioterapia en el marco de tratamiento, más que de mantenimiento.
  • Están evaluándose otras estrategias, como la combinación de un iPARP con radioterapia (dado que los inhibidores de PARP aumentan la inestabilidad genómica), los agentes antiangiogénicos (la hipoxia puede aumentar la eficacia de los iPARP) e incluso la inmunoterapia contra el cáncer (el cáncer ovárico es muy inmunogénico).
  • El asunto que debe resolverse en el caso del cáncer ovárico recurrente es: ¿deberíamos tratarlo con un inhibidor de PARP, con quimioterapia o con una combinación de ambos tratamientos?
  • Podemos afirmar que la quimioterapia continúa siendo un elemento clave en el tratamiento, pero que los inhibidores de PARP se han convertido en una pieza clave de su gestión.
  • La monoterapia con iPARP produce resultados similares a los obtenidos con quimioterapia y tratamiento de mantenimiento con inhibidores de PARP en el cáncer ovárico con mutación de BRCA. Está en curso un ensayo, GYN004, que puede decirnos si los iPARP pueden sustituir a la quimioterapia. Otro ensayo, QUADRA, nos informa de la necesidad de más estudios de iPARP en comparación con la quimioterapia, especialmente en las pacientes que no resultan adecuadas para recibir tratamiento a base de platino.
  • Una pregunta importante y abierta es qué haremos con los inhibidores de PARP en el tratamiento de las líneas siguientes, si los usamos cada vez más en el tratamiento de primera línea. Los estudios de la politerapia en combinación con inmunoterapia y fármacos antiangiogénicos pueden ser el modo de avanzar, especialmente en las situaciones en las que la efectividad de los fármacos quimioterápicos es mínima.