Comentario de la persona especialista – Consecuencias imprevistas de la medicina personalizada en la medicina antineoplásica

  • Levit LA & al.
  • J Oncol Pract
  • 25 feb. 2019

  • de Ben Gallarda
  • Univadis Clinical Summaries
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La Dra. Pauline Leonard es una oncóloga especialista en el Whittington Hospital NHS Trust, donde trata a pacientes con neoplasias malignas pulmonares y gastrointestinales, y forma parte de los equipos interdisciplinares GI superior e inferior. Además de la atención al paciente, la Dra. Leonard también participa en la promoción de la excelencia en las destrezas comunicativas en las consultas clínicas por medio de diversos cursos y programas.

El principal objetivo para cualquier paciente que recibe un diagnóstico de cáncer es que se le ofrezca el tratamiento más eficaz con la mínima toxicidad para garantizar la prolongación de la supervivencia y una calidad de vida óptima. Esa es la promesa de la medicina personalizada o de precisión. Al adaptar los tratamientos específicos a las características moleculares del cáncer, las tasas de respuesta pueden mejorarse y los efectos secundarios pueden reducirse al mínimo. Algunos ejemplos de medicina personalizada incluyen el imatinib mesilato para la leucemia mielógena crónica en el caso de que se sobreexprese el oncogén BCR-ABL o los tumores del estroma gastrointestinal que alberguen el oncogén c-kit. El uso de este tratamiento ha transformado la atención y la supervivencia de las personas que presentan estas enfermedades. También significa que las personas que no albergan la mutación aprovechable terapéuticamente o los portadores de alguna mutación que confiera resistencia pueden evitarse un tratamiento que es improbable que funcione; por ejemplo, el cetuximab en el cáncer colorrectal con mutación de KRAS.

El enorme interés, además de la importante inversión económica, en la continuación del desarrollo de la medicina de precisión para una gama completa de subtipos de cáncer, significa que cada vez se dispone de más fármacos nuevos.

La habilidad de realizar secuenciación del exoma completo de siguiente generación (Next Generation sequencing, NGS) ha introducido nuevos retos, dado que no todas las plataformas de análisis obtienen el mismo rendimiento. Muchos informes de NGS incluyen una gran cantidad de variantes de importancia incierta o no logran distinguir entre las mutaciones somáticas y las mutaciones de la estirpe germinal.Los informes genómicos incluyen una gran cantidad de información que no siempre es fácil de comprender. La rapidez con la que los nuevos medicamentos dirigidos alcanzan a los enfermos desde el laboratorio implica que muchos médicos no se sienten lo suficientemente formados para orientar a sus pacientes hacia el mejor tratamiento, dado que algunas variantes detectadas no cuentan con una diana terapéutica.

Hay ensayos clínicos en curso tales como el ensayo NCI-MATCH o el ensayo del Reino Unido Lung Matrix en los que se intenta emparejar los tratamientos posteriores con el perfil molecular de su cáncer.

A pesar de la elevación exponencial en los tratamientos dirigidos a disposición de los pacientes con cáncer incurable o metastásico, por desgracia la mayoría de los pacientes presentará un tipo de cáncer sin mutación aprovechable terapéuticamente, por lo que habrá una necesidad sin cubrir, dado que la única alternativa viable será una combinación citotóxica sin precisión percibida de la atención. En la actualidad, menos del 20 % de todos los casos de cáncer metastásico alberga alguna mutación aprovechable terapéuticamente. Incluso con el entusiasmo por la inmunoterapia como tratamiento sistémico personalizado y mejor tolerado para muchos tipos de cáncer, en el caso de los que expresan el biomarcador ligando de la apoptosis 1 (PD-L1) en más del 50 % de la muestra tumoral, las tasas de respuesta son modestas y no existe una solución dirigida para todos los que la reciben.

La esperanza permite que cualquier persona con diagnóstico de cáncer se adapte y se enfrente a los retos del calendario de tratamiento propuesto. La esperanza, sin embargo, debe ser adecuada y adaptada a la persona y a sus circunstancias. Las comunicaciones presentadas por algunas instituciones y empresas privadas están impulsando a algunos pacientes y sus familiares a organizar sus propios análisis moleculares y de sensibilidad a la quimioterapia. Tal promesa de orientar el tratamiento sistémico basándose en las características individuales del cáncer es muy seductora, por lo que muchos están gastando miles de libras en obtener tales informes detallados pero, en esencia, sin validar.

La comunicación personalizada se encuentra en el centro de una buena atención sanitaria, por lo que es labor del médico proporcionar una información honesta y equilibrada a la hora de hablar de la medicina de precisión. El arte es lograr el equilibrio entre asegurarse de que las personas adecuadas para el tratamiento sistémico sometan su cáncer a análisis de detección de todas las mutaciones aprovechables terapéuticamente que sea posible, es decir, mutaciones para cuyo tratamiento hay un fármaco, y no producir falsas expectativas en las personas cuyo estado físico o pronóstico previsto les impedirán obtener ningún beneficio de ellos.