Ciática, ¿a quién se debe ofrecer cirugía?

Opciones en el tratamiento de la ciática

La ciática es un trastorno frecuente: más de cuatro de cada diez personas la padecen a lo largo de su vida. En la mayoría de los casos (85-90 %), la causa es una hernia discal lumbar que comprime o inflama las raíces nerviosas. Las guías recomiendan un enfoque gradual, empezando por tratamientos no quirúrgicos, como la actividad física, y pasando al tratamiento farmacológico si el dolor no mejora. Solo si los tratamientos conservadores son ineficaces y los síntomas concuerdan con los datos radiológicos, puede plantearse la cirugía.

El abordaje quirúrgico más utilizado es la discectomía, es decir, la extirpación parcial o total del disco intervertebral. Sin embargo, las pruebas de su eficacia son inciertas. El estudio que acaba de publicar el British Medical Journal ha intentado arrojar luz centrándose en una población homogénea, ya que los trastornos que causan ciática más allá de la hernia lumbar (por ejemplo, la espondilitis) requieren procedimientos quirúrgicos diferentes.

¿Qué dicen los estudios?

Los autores del metanálisis buscaron en la literatura ensayos controlados aleatorizados en los que se comparara el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico en pacientes que padecían ciática debida a una hernia lumbar documentada en imágenes radiológicas. Las variables principales de evaluación fueron el dolor en las piernas y la discapacidad. Las variables de evaluación se convirtieron en una puntuación de 0 (mejor situación) a 100 (peor situación). Se diferenciaron los resultados en el periodo muy temprano (≤6 semanas) y los observados a corto (6 semanas-3 meses), medio (3-12 meses) y largo plazo.

En la mitad de los 24 estudios elegibles para el análisis el tratamiento quirúrgico consistió en una discectomía. Asumiendo que el nivel de evidencia es muy bajo o bajo, el metanálisis muestra que, en comparación con la intervención no quirúrgica, la discectomía produce una disminución del dolor en las piernas. El efecto es moderado en lo inmediato (diferencia de medias -12,1 puntos [IC 95 %: -23,6 a -0,5]) y a corto plazo (-11,7 puntos [-18,6 a -4,7]) y pequeño a medio plazo (-6,5 [-11,0 a -2,1]). El efecto a largo plazo es insignificante (-1,3 [-4,5 a -0,2]). En cuanto a la discapacidad, los beneficios son bajos en el mejor de los casos, y luego se vuelven insignificantes o nulos. 

En una comparación directa entre la discectomía y las inyecciones epidurales de corticoides, los resultados con respecto al dolor de piernas son similares, mientras que para la discapacidad se observa un efecto favorable modesto a corto plazo, que desaparece a más largo plazo. El riesgo de acontecimientos adversos no es estadísticamente diferente entre los pacientes sometidos a discectomía y los asignados a un tratamiento no quirúrgico.

Evaluar caso por caso

“Estos resultados cuestionan la idea de que el tratamiento no quirúrgico deba ser siempre la estrategia terapéutica de primera línea en la ciática", comentan los autores, "pero en las personas con ciática que consideran que el alivio rápido del dolor es un objetivo importante y que creen que los beneficios de la discectomía superan los riesgos y los costes, la discectomía podría ser una opción inicial".

Sin embargo, los autores del editorial que acompaña al artículo hacen una aclaración. "Aproximadamente dos tercios de las personas con ciática que acuden a su médico de atención primaria se recuperan en 2-3 meses, sin necesidad o ni siquiera indicación de tratamiento invasivo", escriben, señalando que la mayoría de los estudios incluidos en el metanálisis se realizaron en el ámbito de la atención especializada. "Por lo tanto, extrapolar los hallazgos de Liu y sus colaboradores a la atención primaria sería engañoso. Sus conclusiones deberían limitarse a sujetos con un diagnóstico específico de dolor radicular con o sin radiculopatía, que probablemente no respondieron adecuadamente a enfoques no quirúrgicos, o a personas con dolor intenso y un impacto suficientemente grande en la calidad visual como para merecer atención secundaria. Una conclusión más adecuada podría ser que la discectomía puede ser una opción para las personas con dolor radicular (con o sin radiculopatía) que acuden al especialista con una indicación clara de cirugía".

Este contenido fue publicado originalmente en Univadis Italia.