Caso clínico oncología: un hombre con adenocarcinoma, inmunoterapia y convulsiones

El paciente y sus antecedentes

El hombre de unos 70 años acudió a consulta por disfagia. La causa de la disfagia resultó ser un adenocarcinoma metastásico de la unión gastroesofágica. El hombre fue tratado primero con FOLFOx (leucovorina cálcica [ácido folínico], fluorouracilo y oxaliplatino). Como tratamiento de segunda línea recibió ramucirumab y paclitaxel y finalmente pembrolizumab. El día 1 del segundo ciclo de pembrolizumab informó de 3 episodios transitorios de parestesia en el lado izquierdo de la cara, el tercero de los cuales se extendió a las extremidades superiores e inferiores izquierdas. Además, informó de un trastorno visual transitorio en el ojo izquierdo. Ninguno de estos síntomas estaba presente en la exploración física inicial según los autores estadounidenses. Se suspendió el pembrolizumab. 

Pruebas

La resonancia magnética cerebral mostró una señal T2 consistente que afectaba a la corteza frontal inferior, insular y temporal anteroinferior derecha y al hipocampo derecho. Estos hallazgos permanecieron estables tras la repetición de la resonancia 5 días después.

Las pruebas serológicas para el virus del herpes simple 1 y 2, el citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr, la enfermedad de Lyme y la tuberculosis fueron negativas. 

Se realizó una punción lumbar y el análisis del líquido cefalorraquídeo fue normal (recuento de células, citología, cultivo).

El análisis de anticuerpos paraneoplásicos fue positivo para anticuerpos Ma2/Ta. La detección de dichos anticuerpos es de gran importancia diagnóstica en los síndromes paraneoplásicos como la encefalitis límbica, la encefalitis del tronco cerebral y la degeneración cerebelosa.

Tratamiento y evolución

Después de consultar con un neurólogo especialista se inició tratamiento antiepiléptico con levetiracetam. Además, el hombre recibió prednisona (dosis de 50 mg). Después de 4 días de terapia con corticoides se consiguió una mejora clínica y el control adecuado de los síntomas neurológicos.

Un electroencefalograma (EEG) realizado 8 semanas después de la aparición de los primeros síntomas, mostró convulsiones que comenzaban en la región temporal anterior derecha y que se extendían gradualmente por el hemisferio derecho. 

El paciente fue hospitalizado para monitorización continua del EEG y para recibir tratamiento de las convulsiones subclínicas, que se pensó que eran secundarias a una encefalitis límbica paraneoplásica.

Tratamiento antiepiléptico

Se inició tratamiento antiepiléptico con levetiracetam (1.000 mg dos veces al día) ácido valproico y corticoides debido a  la aparición de nuevas convulsiones subclínicas en el EEG. Finalmente se consiguieron controlar las convulsiones con ácido valproico, lacosamida, inmunoglobulinas intravenosas y corticoides. Tras 8 días el hombre pudo ser dado de alta del hospital.

Poco después del alta presentó una fractura pélvica inoperable relacionada con una caída. A pesar del control de las convulsiones el paciente continuó sufriendo debilidad generalizada y un deterioro cognitivo sutil y gradual. Los autores plantean la hipótesis de que la encefalitis contribuyó a este deterioro cognitivo progresivo. La salud del hombre se deterioró en los meses siguientes, falleciendo 14 meses después del inicio de la inmunoterapia con pembrolizumab.

Discusión 

Este caso se suma a la escasa literatura general que describe la asociación entre la encefalitis límbica paraneoplásica y el tratamiento con inhibidores del punto de control, señala el equipo de Laderman. La presentación clínica del caso, según los autores estadounidenses, no coincide con la presentación clásica de la encefalitis límbica paraneoplásica o la encefalitis relacionada con la inmunoterapia, que suele presentarse con síntomas graves y agudos. La encefalitis relacionada con la inmunidad suele presentarse con confusión, afasia y agitación, mientras que la encefalitis límbica paraneoplásica comienza de forma subaguda y conduce rápidamente a problemas de memoria a corto plazo, convulsiones u otros síntomas psiquiátricos como alteraciones del comportamiento, ansiedad, depresión y psicosis, dijeron.

Debido a los síntomas neurológicos aislados del hombre y a la presencia de un cáncer activo, se pensó inicialmente que la causa era un proceso vascular o una metástasis cerebral.

La encefalitis límbica paraneoplásica es una de las diversas causas de síntomas neurológicos en pacientes con cáncer. Los síntomas típicos son el deterioro cognitivo, los cambios de personalidad, la pérdida de memoria a corto plazo, los trastornos del sueño y las convulsiones. 

El tumor más comúnmente reportado en pacientes con encefalitis límbica paraneoplásica es el carcinoma de pulmón de células pequeñas (alrededor del 50 %). En ocasiones se pueden detectar anticuerpos contra proteínas onconeurales en el suero o el líquido cefalorraquídeo, sin embargo, su ausencia no excluye el diagnóstico.

Este contenido fue publicado originalmente en Univadis Alemania.