Caso clínico Oncología: síncope cuatro años después de infarto de miocardio y cirugía de melanoma

El paciente y sus antecedentes

El paciente, un fumador de aproximadamente 50 años, solicitó asistencia médica porque había tenido un síncope. Antes de este suceso había experimentado fuertes palpitaciones seguidas de dolor en el pecho. Además durante la exploración reveló que llevaba seis semanas sufriendo tos con mucosidad blanca y comentó también que había perdido 12 kg de peso durante el mismo periodo. 

En cuanto a sus antecedentes, el paciente había sufrido un infarto de miocardio cuatro años antes con colocación de un stent en la arteria coronaria derecha en ese momento. Ese mismo año también se le había extirpado un melanoma (sin afectación de ganglios linfáticos ni metástasis a distancia) en la región lumbar. 

Pruebas

• Exploración cardiovascular normal. 
• Hallazgos del ECG en el momento del ingreso: inversión de la onda T fija en las derivaciones III y aVF.
• Nivel de troponina elevado: 505 ng/L al ingreso, aumentando en cuatro horas a 613 ng/L (rango normal 0-45 ng/L) 

Basándose en la sospecha de diagnóstico de un infarto de miocardio sin elevación del ST se decidió realizar una angiografía coronaria. 

Mientras esperaba el traslado para la angiografía coronaria volvió a tener palpitaciones que se registraron en el ECG como taquicardia ventricular, por lo que se procedió a la cardioversión. A pesar de la infusión de amiodarona, se produjeron dos recidivas de la taquicardia. Después de una cardioversión con éxito, se realizó una tomografía computarizada (TC) de tórax/abdomen y pelvis, observándose: 

• Masa de tejido blando de tres centímetros en el vértice derecho, con invasión de la pleura.
• Metástasis malignas en el pulmón, el hígado, el bazo, la vesícula biliar y la glándula suprarrenal derecha.

Resonancia magnética cardiaca: 

• Confirmación de los hallazgos malignos.
• Sin evidencia de daño miocárdico focal reciente.
• Evidencia de trombo ventricular derecho (confirmado por ecocardiografía). 

Diagnóstico

Los cardiólogos concluyeron que las arritmias estaban causadas por el compromiso cardiaco maligno y no por eventos coronarios. Los oncólogos consultados supusieron una metástasis del melanoma.

Tratamiento y evolución

• Estabilización cardiaca exitosa con amiodarona (200 mg una vez al día) y mexiletina (200 mg tres veces al día). 
• Tratamiento del tumor: trametinib y dabrafenib poco después del diagnóstico. 
• No hubo más episodios de taquicardia ventricular sostenida .
• Inicialmente tuvo buena respuesta a la inmunoterapia, pero luego su estado de salud se deterioró. El hombre falleció seis meses después del diagnóstico inicial. 

Discusión

El melanoma tiene un alto potencial metastásico, según los autores aproximadamente un tercio de todos los pacientes desarrollan metástasis. De todas las neoplasias, el melanoma tiene la probabilidad más alta de metastatizar en el corazón. Los patólogos encuentran afectación cardiaca en hasta el 50 % de los pacientes con melanoma con metástasis en la autopsia.

A pesar de las tasas relativamente altas de afectación cardiaca, a menudo no se detecta antes de que los pacientes fallezcan, señalaron los autores. Esto se debe probablemente al hecho de que las metástasis cardiacas son asintomáticas o aparecen tarde en el curso de la enfermedad, cuando el paciente está demasiado enfermo para que las investigaciones detalladas sean útiles. Cuando las metástasis cardiacas se vuelven sintomáticas, la sintomatología depende de su localización: las lesiones que afectan al pericardio suelen ser las más llamativas desde el punto de vista clínico y a menudo provocan derrames pericárdicos hemorrágicos y, en ocasiones, taponamiento. Las lesiones que afectan al miocardio suelen ser menos sintomáticas y pueden provocar anomalías de la conducción, pero también, como en este caso, arritmias auriculares y ventriculares.

Este contenido fue publicado originalmente en Univadis Alemania.