Caso clínico oncología: paciente oncológico con inmunoterapia, arritmia y encefalitis

El paciente y sus antecedentes

El paciente, de 70 años, fue hospitalizado por mareos graves, disnea y sudoración. A su llegada al hospital estaba asintomático y febril con constantes vitales dentro de la normalidad: frecuencia cardiaca 88 latidos/min, presión arterial 113/48 mm Hg, saturación de oxígeno del 98 %. El paciente había sido operado de un carcinoma de células renales y llevaba casi tres semanas recibiendo un tratamiento combinado con inhibidores de los puntos de control inmunitario, nivolumab/ipilimumab.

Pruebas complementarias

• ECG: ritmo sinusal con bloqueo fascicular septal izquierdo. Un ECG antiguo, realizado 30 días antes del inicio del tratamiento antitumoral, no mostraba alteraciones relevantes.
• Los análisis de sangre revelaron niveles elevados de troponina de alta sensibilidad (7,2 ng/ml) y proteína C reactiva (17,2 mg/l).
• Los resultados de las pruebas de función renal y hepática fueron normales.
• Los niveles de BNP se encontraban dentro de la normalidad.
• Un ecocardiograma mostró una fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal con una leve hipocinesia inferior.

Los diagnósticos diferenciales incluían la miocarditis, infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST e infarto de miocardio de tipo 2, según los autores. El paciente fue ingresado en la unidad de cuidados coronarios.

Otras pruebas complementarias y evolución

Dos horas después del ingreso el paciente volvió a presentar un cuadro con sudoración y mareos. Un ECG de 12 derivaciones mostró un bloqueo auriculoventricular completo con un ritmo de escape ventricular a 36 latidos/min con origen en el haz derecho. Los ECG posteriores seriados mostraron arritmias progresivas que incluían pausas ventriculares prolongadas de 15 segundos. Se procedió a la colocación de un marcapasos temporal, inmediatamente después, una angiografía coronaria mostró unas arterias coronarias normales. Después de la intervención el paciente presentó un síndrome confusional con alteración progresiva del nivel de conciencia que requirió intubación. Se realizó una tomografía computarizada (TC) que no mostró alteraciones. Otras pruebas de laboratorio entre las que se encontraban una resonancia cerebral, un electroencefalograma y un análisis del líquido cefalorraquídeo no ayudaron al diagnóstico. Se consideró la posibilidad de una miastenia gravis, pero pero no se pudo confirmar.

Diagnóstico, tratamiento y evolución

Basado en el diagnóstico de miocarditis y encefalitis inmunomediadas se inició un tratamiento con corticoides intravenosos a dosis elevadas (1 g de metilprednisolona diaria durante 3 días, que más tarde se redujo a 1 mg/kg/día). Tras 72 horas de tratamiento el paciente presentaba una conducción auriculoventricular normal, recuperó la conciencia y pudo ser extubado.

Sin embargo, a las 48 horas, presentó una recaída con deterioro del nivel de conciencia  siendo necesaria de nuevo la intubación. Después de tres días de tratamiento inmunosupresor y soporte respiratorio, el paciente pudo ser extubado finalmente sin más complicaciones.

La resonancia magnética cardiaca reveló la presencia de un edema miocárdico difuso y miocarditis con un volumen y función del ventrículo izquierdo normales. El paciente pudo ser dado de alta del hospital. Se suspendió el tratamiento con corticoides y el nivolumab/ipilimumab.

Discusión

Los acontecimientos adversos relacionados con la inmunidad se producen en entre un 60 y un 80 % de los pacientes en tratamiento con inhibidores de los puntos de control inmunitario. Los acontecimientos cardiovasculares se consideran raros pero podrían estar subestimados, con una incidencia de casi el 10 % en un estudio. Además, los datos recientes sugieren que los casos leves de miocarditis son frecuentes en pacientes tratados con inhibidores de los puntos de control inmunitario.

Cuando la miocarditis se asocia a arritmias la mortalidad puede alcanzar el 60 %, según los cardiólogos. Aunque la mayoría de los casos se tratan con la implantación de un marcapasos permanente, esta publicación indica que el daño inmunológico puede ser reversible. En este caso la miocarditis se produjo simultáneamente con encefalitis, lo que rara vez se ha notificado. Según los autores españoles, el caso demuestra que pueden surgir complicaciones cardiacas graves incluso con cambios mínimos en el ECG. Lo que también es destacable de este paciente es que las arritmias se resolvieron por completo con un tratamiento adecuado.

Las complicaciones cardiacas pueden ocurrir no solo con la inmunoterapia con inhibidores de puntos de control inmunitarios sino también con las modernas terapias con células T CAR, tal y como han informado recientemente científicos de la Universidad de Duisburg- Essen en el European Heart Journal. Entre los efectos secundarios de este tratamiento podemos encontrar una reacción inflamatoria sistémica en la que se aumenta la liberación de citoquinas en todo el cuerpo. Esto puede causar síntomas leves similares a los de la gripe, pero también complicaciones graves, como un fallo orgánico múltiple. “Hasta la fecha, no estaba claro hasta qué punto esta reacción inflamatoria afectaba al sistema cardiovascular” explicó el profesor Tienush Rassaf, director del Departamento de Cardiología y Angiología del Centro Médico Universitario de Essen. El equipo de investigación ha podido observar que las sustancias liberadas pueden provocar con frecuencia un aumento de la frecuencia cardiaca y una presión arterial baja, pero también fibrilación ventricular y arritmias. En pacientes con enfermedades cardiovasculares, sobre todo, pueden aparecer isquemia miocárdica, oclusión vascular e insuficiencia cardiaca durante la terapia con células CAR-T. La profilaxis y el tratamiento de las complicaciones cardiacas durante el tratamiento antitumoral aparecen en las nuevas guías de cardio-oncología de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).

Las guías de la ESC se presentaron recientemente durante el congreso de la Sociedad Europea de Cardiología en Barcelona. Según la guía, las complicaciones cardiacas conocidas de los inhibidores de puntos de control inmunitarios incluyen la miocarditis y la miopericarditis en particular.

La mayor serie de casos de 122 pacientes con miocarditis asociada a inhibidores de puntos de control inmunitario mostró una aparición temprana de los síntomas (mediana de 30 días tras la primera exposición) y una mortalidad elevada (50 %). Las complicaciones cardiovasculares posteriores (a 90 días) fueron peor caracterizadas, en general, y presentaban un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca no inflamatoria, aterosclerosis progresiva e hipertensión.

Otras complicaciones cardiovasculares descritas durante el tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitario incluyen: infarto de miocardio, bloqueo auriculoventricular, arritmias supraventriculares y ventriculares, muerte súbita, pericarditis e ictus isquémico.

El aumento del riesgo cardiaco es más frecuente con los tratamientos duales de inhibidores de puntos de control inmunitario (ej. ipilimumab y nivolumab), el tratamiento combinado de inhibidores de puntos de control inmunitario con otras terapias cardiotóxicas, y en pacientes con eventos no cardiovasculares relacionados con los inhibidores de puntos de control inmunitario o con una enfermedad cardiovascular crónica. Todos los pacientes tratados con inhibidores de puntos de control inmunitario deben someterse a un ECG y a una prueba de troponina al inicio del tratamiento, y a un ecocardiograma transtorácico (ETT) en los pacientes de alto riesgo.

Este contenido fue publicado originalmente en Univadis Alemania.