Caso clínico oncología: paciente con espondilolistesis, isquialgia lumbar y un hallazgo sorprendente

El paciente y sus antecedentes

El hombre de 47 años refería dolor de espalda permanente y progresivo desde hacía unas 8 semanas, especialmente en la zona de la columna lumbar inferior con irradiación a la pierna derecha. La anamnesis reveló una espondilolistesis conocida desde hace muchos años (L5/S1, grado 1 según la clasificación de Meyerding, deslizamiento de hasta el 25 %). El hombre ya había sido tratado de forma conservadora de los síntomas bilaterales de irritación de la raíz de L5 en un departamento específico de columna un año ante, informaron los autores. 

Exploración física y pruebas complementarias

• Hiperlordosis de la columna lumbar con fijación total con flexión hacia delante.
• Tensión muscular paravertebral.
• Dolor con la inclinación. 
• Articulaciones sacroilíacas con movilidad.
• Columna lumbar inferior: dolor a la percusión.
• Lasègue y Bragard negativos.
• Ausencia de déficits motores y/o sensoriales. 
• Radiografía de la columna lumbar en dos planos (de pie): espondilolistesis L5/S, grado I según la clasificación de Meyerding. 
• Resonancia magnética de la columna lumbar: masa destructiva en el tercer cuerpo vertebral lumbar. Protrusión discal L5/S1 con irritación de la raíz L5 en ambos lados. 
• Tomografía computarizada (TAC) de la columna lumbar: osteólisis en el cuerpo vertebral lumbar 3 (L3) con cuerpo vertebral posterior estable.

Diagnóstico y evolución

Radiológicamente se sospechó un linfoma o un plasmocitoma. Sin embargo, el análisis de laboratorio no mostró evidencia de inflamación o reabsorción ósea en ese momento. Además el paciente no presentaba síntomas generales como fiebre, sudoración nocturna o pérdida de peso involuntaria.  

La biopsia del cuerpo vertebral lumbar L3 mostró un carcinoma tímico de células escamosas.

La TC del tórax y de los órganos abdominales superiores y la gammagrafía ósea mostraron múltiples metástasis óseas en la octava costilla derecha y en la novena costilla izquierda, en el manubrio esternal, en el cuerpo vertebral lumbar L3 y L4, en el acetábulo, en el isquion y en el ilion, todos en el lado derecho, así como una lesión quística en el segmento IVa del hígado y agrandamientos de los ganglios linfáticos derechos.

TAC de los tejidos blandos del cuello, tórax con contraste: gran masa (4,8 × 8,5 × 8 cm) en el mediastino superior anterior en el alojamiento del timo (sospecha de timoma o linfoma).

El paciente falleció por insuficiencia hepática unos meses después.

Discusión

Como destacan los autores, su caso pretende concienciar de la necesidad de reevaluar siempre, incluso con una enfermedad conocida pero con una respuesta inadecuada al tratamiento, para detectar precozmente una enfermedad grave concomitante o nueva.

Su caso refleja dos extremos: el dolor de espalda crónico es una enfermedad muy extendida que afecta a entre el 32 y el 49 % de la población en Alemania. El carcinoma tímico, en cambio, es muy raro y constituye una excepción como diagnóstico diferencial del dolor de espalda tanto agudo como crónico.

Los timomas y carcinomas tímicos se originan en el tejido tímico epitelial. Son los subtipos más comunes, mientras que los carcinoides, los timolipomas, los linfomas y los tumores de células germinales son menos frecuentes. 

El carcinoma tímico es un tumor muy raro, con una incidencia de alrededor de 3,2 por cada millón de habitantes/año, según señalan los autores. Estos tumores malignos del mediastino suelen descubrirse incidentalmente durante los exámenes radiológicos del tórax. Alrededor del 45 % de los pacientes presentan miastenia gravis paraneoplásica, explican los autores.

Dado que las metástasis en la columna vertebral, especialmente en la columna lumbar, son la localización metastásica más frecuente de los tumores malignos, debe considerarse esta posibilidad, señalan.

Además de una anamnesis exhaustiva se debe realizar una biopsia temprana para identificar el tumor primario si no se conoce la entidad tumoral.

Este contenido fue publicado originalmente en Univadis Alemania.