Caso clínico oncología: mujer con polidipsia, otalgia y una enfermedad diagnosticada muy tarde

La paciente y sus antecedentes 

Una mujer de 54 años acudió a consulta por un fuerte dolor de oído (derecho), en ocasiones asociado a secreción, pero sin fiebre ni pérdida de audición. Tres años antes, se le había practicado una mastoidectomía por molestias similares. El diagnóstico que se sospechó en aquel momento fue el de colesteatoma. Los hallazgos histológicos mostraron una inflamación menor inespecífica de la mastoides, sin evidencia de colesteatoma. Además del dolor intenso que se irradiaba a la cabeza en la zona del mastoides, la paciente había comentado que tenía una sed inusual desde hacía 14 días y que había estado bebiendo mucho (hasta 5 litros de agua al día). 

Como antecedentes personales de interés la paciente presentaba un liquen ruber plano, lesiones cutáneas recurrentes inexplicables y una histerectomía por metrorragia. 

Exploración física y pruebas complementarias

• Mujer posmenopáusica de peso normal, dolor en la región mastoidea. 
• Canal auditivo interno: escamoso, enrojecido.
• Analítica: elevación llamativa de los marcadores de infección.
• Tomografía computarizada por sospecha de mastoiditis recurrente o colesteatoma: osteólisis en el hueso temporal y presencia de tejido blando.
• Resonancia magnética: cambios inflamatorios no característicos, sin colesteatoma
• Gammagrafía ósea: cambios en la zona de la mastoides como en la osteomielitis crónica o como consecuencia postoperatoria.
• Resto del sistema óseo: sin alteraciones ni evidencia de paraproteinemia.
• Se descartó vasculitis (serología autoinmune negativa).

Más pruebas complementarias y diagnóstico

Ante la ausencia de un diagnóstico claro, se realizó una mastoidectomía: mastoides rellena de masas de tejido granulomatoso, defectos óseos extensos de la fosa craneal media y posterior.

El examen histológico del tejido extirpado confirmó el diagnóstico de histiocitosis de células de Langerhans.

El examen endocrinológico mostró un agrandamiento de la hipófisis en la resonancia magnética, una osmolalidad de la orina de 98 mosm/kg y una osmolalidad de la orina después de la desmopresina de 285 mosm/kg. 

Diagnóstico: cuadro clínico poco frecuente de una histiocitosis de células de Langerhans de tipo multisistémico con afectación de la mastoides derecha y diabetes insípida central. 

Tratamiento y evolución

La paciente recibió tratamiento con desmopresina 0,05 mg por vía oral tres veces al día, consiguiendo un aumento de la osmolaridad urinaria y normalización de la sed y la micción.

En cuanto al tratamiento oncológico la paciente recibió un total de 6 ciclos de citarabina y, debido a la afectación ósea, adicionalmente denosumab 120 mg subcutáneo, tras lo que la paciente alcanzó la remisión y se encuentra actualmente en fase de seguimiento. 

Discusión 

Los autores señalan, que retrospectivamente, es muy probable que la paciente hubiera tenido la histiocitosis de células de Langerhans activa durante algún tiempo, sin embargo, el diagnóstico solo se realizó mediante mastoidectomía.

La histiocitosis de células de Langerhans es, según el Manual MSD, un trastorno de las células dendríticas (células presentadoras de antígenos). Puede presentarse con diferentes cuadros clínicos anteriormente denominados granuloma eosinofílico, enfermedad de Hand-Schüller-Christian y enfermedad de Abt-Letterer-Siwe. Las estimaciones de la incidencia de la histiocitosis de células de Langerhans varían ampliamente (de aproximadamente 1:50.000 a 1:200.000). La incidencia es de 5 a 8 casos/millón de niños. 

Todos los pacientes con histiocitosis de células de Langerhans tienen evidencia de activación de la vía RAS-RAF-MEK-ERK. Esta mutación es monoalélica y actúa como oncogén impulsor dominante. Aproximadamente entre el 10 % y el 15 % de los pacientes tienen mutaciones en MAP2K1. Debido a estas mutaciones, la  histiocitosis de células de Langerhans se considera ahora un cáncer de linaje mieloide impulsado por oncogenes.

En la histiocitosis de células de Langerhans las células dendríticas de proliferación anormal se infiltran en uno o más órganos. Los huesos, la piel, los dientes, la encía, los oídos, los órganos endocrinos, el pulmón, el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos o la médula ósea pueden verse afectados, ya sea por la infiltración directa y la disfunción resultante o por la compresión debida al agrandamiento de las estructuras adyacentes. En aproximadamente la mitad de los pacientes se ven afectados varios órganos. En el mayor estudio retrospectivo de adultos con  histiocitosis de células de Langerhans la diabetes insípida afectó a la hipófisis en el 30 % de los pacientes, según Bidner y sus colegas.

La enfermedad puede ser autolimitada o con recidivas crónicas. Son raros los cursos rápidamente progresivos, que en ocasiones pueden llevar al fallo multiorgánico.

El abuso de nicotina se considera un factor ambiental predisponente. Solo se conocen unos pocos casos de agrupación familiar. 

El tratamiento de los pacientes con histiocitosis de células de Langerhans y diabetes insípida consiste en quimioterapia sistémica y, por lo general, en la sustitución hormonal de por vida con desmopresina.