Caso clínico oncología: hombre con colelitiasis sintomática 5 años después de una cirugía de extirpación de melanoma

El paciente y sus antecedentes

El paciente había acudido a su médico de atención primaria por dolor abdominal superior derecho recurrente sin náuseas ni vómitos. No había tenido fiebre ni escalofríos, y sus deposiciones y micciones eran normales.

Cinco años antes se le había extirpado un melanoma nodular del codo izquierdo. Un mes después, se había realizado una reescisión para aumentar el margen de seguridad y se le había extirpado el ganglio centinela libre de tumor. La estadificación, que incluía tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen y resonancia magnética (RM) craneal, no evidenciaba metástasis a distancia. 

Además, se había iniciado un tratamiento con interferón-alfa y se había realizado un seguimiento adecuado. No se conocía ninguna enfermedad previa en el momento del examen. El hombre negó tomar medicación regularmente. 

Pruebas complementarias y diagnóstico

• Ecografía abdominal realizada por el médico de atención primaria: masas ecoicas en la pared de la vesícula biliar y colelitiasis.
• TC: confirmación de los hallazgos ecográficos y evidencia de varios nódulos pulmonares pequeños en ambos lados.

El paciente fue derivado al servicio de cirugía para la planificación de una colecistectomía por presentar colelitiasis sintomática, para excluir malignidad y para la aclaración del origen de los nódulos pulmonares durante su ingreso. 

Tratamiento y evolución 

El examen histológico tras la colecistectomía reveló una colecistitis crónica y un diagnóstico de melanoma maligno nodular de la mucosa con una mutación BRAF en el exón 15 (c.1799T>A), que resultó ser una metástasis del melanoma extirpado 5 años antes, informaron los autores. 

El examen histológico de las lesiones pulmonares redondas reveló metástasis del melanoma, como era de esperar.

Debido a la inminente obstrucción del bronquio del lóbulo medio derecho por una gran metástasis situada en el centro, se realizó una resección del lóbulo medio. El paciente fue dado de alta del hospital tras la cirugía, como informan los autores. 

La inmunoterapia se inició solo unos días después de completar la estadificación. 

Discusión 

Los hallazgos malignos en muestras de colecistectomía son, según Alexander Strick y sus colaboradores "un hallazgo bastante raro, siendo la mayoría de los casos adenocarcinomas originados principalmente en el propio órgano. Estos ocurren con más frecuencia en mujeres de edad avanzada y se asocian regularmente con colelitiasis."

Las metástasis a distancia de otros carcinomas son una rareza, explicó Strick. Además del melanoma, también pueden aparecer metástasis hematógenas de un carcinoma de células renales de células claras o por infiltración local de un carcinoma hepatocelular. 

En el caso de otros tumores malignos, como el carcinoma gástrico, el carcinoma de mama o el carcinoma bronquial, solo existen informes de casos aislados. 

Otros diagnósticos diferenciales poco frecuentes son los carcinomas de células escamosas que se producen en la vesícula biliar, el carcinosarcoma y los linfomas.

El melanoma ocupa actualmente el quinto lugar entre los tumores sólidos más frecuentes en Alemania. Metastatiza con bastante frecuencia en piel, hígado, esqueleto, sistema nervioso central, pulmón y tracto gastrointestinal.

El melanoma provoca metástasis viscerales en alrededor del 2 al 4 % de los casos, siendo el intestino delgado (35 %-67 %), el colon (9 %-15 %) y el estómago (5 %-7 %) los más comúnmente afectados, señalan los autores. Sin embargo, el 90 % de estas metástasis gastrointestinales no se detectan hasta las autopsias. 

En los casos de metástasis visceral se han descrito metástasis en la vesícula biliar con una prevalencia del 15-20 %. Así pues, el melanoma parece ser la entidad tumoral que más frecuentemente se extiende a este lugar. 

La discrepancia entre este porcentaje y el escaso número de informes de casos disponibles puede explicarse por el hecho de que la metástasis es asintomática en la mayoría de los casos. En los pocos casos descritos en los que la detección se produjo en pacientes vivos, los pacientes solían tener síntomas de colecistitis aguda o colelitiasis sintomática.