Caso clínico oncología: coma y muerte cerebral de una joven paciente con cáncer tras recibir tratamiento con T-CAR

  • Dr. Thomas Kron

El acceso al contenido completo es sólo para profesionales sanitarios registrados. El acceso al contenido completo es sólo para profesionales sanitarios registrados.

La terapia celular T-CAR es un procedimiento muy eficaz para algunos pacientes con cáncer. Sin embargo, como ocurre con todos los tratamientos de este tipo, existen efectos secundarios. Médicos de la Universidad de Bolonia informan de una complicación incluso mortal en una mujer joven en el Journal of Neurology.

La paciente y sus antecedentes

La mujer, de 35 años, padecía un linfoma mediastínico primario de células B grandes, por lo que recibió tratamiento con linfocitos T-CAR (CAR: receptor del antígeno quimérico). Un primer examen neurológico exhaustivo, que incluyó una resonancia magnética cerebral, no mostró ninguna alteración. 

La paciente recibió inicialmente cinco ciclos de pembrolizumab y quimioterapia (fludarabina y ciclofosfamida). A continuación se le administró axicabtagen-ciloleucel (2 × 106 linfocitos T-CAR anti-CD19/kg). Doce horas más tarde desarrolló un síndrome de liberación de citocinas de grado 1, que resultó ser refractario al tocilizumab, que se inició concomitantemente con un ligero aumento de la interleucina 6 plasmática ( IL-6, 34,9 pg/mL, valor normal < 5,9 pg/mL) y de la proteína C reactiva (5,05 mg/dl, valor normal < 0,5 mg/dl). 

Una tomografía computarizada (TC) de tórax y múltiples hemocultivos descartaron una etiología infecciosa. 

Durante la noche del día 3 al 4 la paciente presentó vómitos y fiebre y a la mañana siguiente temblor y afasia, con posterior estado de letargo. Recibió dexametasona y fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos donde se procedió a sedarla e intubarla. Unas horas más tarde, tras suspender la sedación, la paciente permanecía en coma con la pupila derecha dilatada y sin respuesta a la luz. Los demás reflejos del tronco cerebral estaban conservados.

Los análisis de sangre revelaron un aumento drástico de la IL-6 (2.144 pg/ml) y del dímero D (12,14 mg/dl) pero otros marcadores inflamatorios solo estaban ligeramente elevados.

La TC cerebral mostró un edema cerebral difuso y la medición de la presión intracraneal reveló un valor marcadamente elevado. A pesar de las intensas medidas farmacológicas y no farmacológicas la paciente falleció 12 horas después del inicio del deterioro neurológico. Su familia se negó a realizar una autopsia. 

Discusión

La terapia con células T-CAR es una inmunoterapia novedosa que resulta notablemente eficaz para determinados cánceres hematológicos. Sin embargo, su elevada eficacia se ve comprometida en un subgrupo de pacientes por el síndrome de liberación de citocinas y los efectos secundarios neurológicos como el síndrome de neurotoxicidad asociada a células inmunoefectoras (ICANS por sus siglas en inglés). Los síntomas neurológicos del ICANS son heterogéneos e incluyen trastornos del habla, reducción de la vigilancia y crisis epilépticas, entre otros. En casos raros también puede incluir un edema cerebral refractario y mortal rápidamente progresivo. Según los autores italianos, actualmente no están claras las relaciones biológicas subyacentes, la incidencia, los factores de riesgo y las mejores estrategias de tratamiento.

Se estima que entre el 1 y el 2 % de los receptores de células T-CAR anti-CD19 desarrollan un síndrome neurotóxico rápidamente progresivo. Sin embargo, hasta la fecha se han descrito muy pocos casos en detalle. Todavía no se ha identificado un factor de riesgo fiable, pero el síndrome neurotóxico temprano y grave probablemente desempeña un papel importante, informan Umberto Pensato y sus colaboradores. Además, no pudieron descartar la posibilidad de que el tocilizumab contribuyera al desenlace fatal de su paciente. Lamentablemente, debido a la rápida evolución, no fue posible realizar una investigación exhaustiva para excluir posibles causas infecciosas en el sistema nervioso central, aunque los hemocultivos fueron negativos para bacterias y hongos y tampoco había indicios de una infección vírica. Lo mismo ocurrió con la trombosis venosa cerebral que también habían considerado.