Caso clínico: una mujer con pérdida de conciencia de origen poco claro

La paciente y sus antecedentes

Según los autores, la chica de casi 16 años fue llevada al hospital por el equipo de emergencias en estado comatoso y sin reacción alguna a estímulos dolorosos. La madre encontró a la adolescente inmóvil en casa. Previamente la adolescente había discutido con sus padres y estos no habían sabido nada de ella hasta una hora después. Los padres negaron que hubiera presentado fiebre o que tomara medicación alguna.

Cuando llegó el equipo de la ambulancia la paciente estaba tumbada en la cama y seguía reaccionando a los estímulos dolorosos, sus constantes vitales eran estables y sus pupilas estaban moderadamente dilatadas. No se había orinado ni se le habían encontrado lesiones en la cabeza ni en la lengua.

Exploración física y pruebas complementarias

• Adolescente estuporosa-comatosa, sin meningismo, sin evidencia clínica de convulsiones.
• Pupilas dilatadas, sin respuesta a la luz.
• Temperatura corporal 35,5 °C
• Tono muscular no aumentado
• Según los autores, llamaban la atención "movimientos ininterrumpidos, ondulatorios, verticales hacia arriba y hacia abajo de la lengua, así como antiguas marcas de arañazos en el abdomen y en ambos muslos de la paciente".
• Frecuencia cardiaca 130/min, tensión arterial 130/85 mmHg y saturación periférica de oxígeno 100 %.
• Analítica: leucocitosis, concentración de glucosa elevada (144 mg/dl), resto sin alteraciones.
• Tomografía computarizada cerebral sin hallazgos anormales.

Otros diagnósticos y evolución

Según los autores, los padres habían declarado "que la paciente se golpeaba ocasionalmente la cabeza contra la pared cuando estaba triste". También habían fotografiado todas las cajas de medicación que había en el entorno doméstico. Además de metformina, ramipril, espironolactona, pantoprazol, candesartán, L-tiroxina y clortalidona, también se había encontrado el antidepresivo opipramol (un antidepresivo tricíclico).

Un análisis de drogas en orina arrojó entonces un resultado positivo para antidepresivos tricíclicos, así como resultados negativos para anfetaminas y metanfetaminas, cocaína, barbitúricos, benzodiacepinas, THC/marihuana, metadona, morfina y MDMA.

Los resultados del análisis de los antidepresivos en sangre, que llegaron tarde, mostraron "un nivel de amitriptilina-nortriptilina de 1.044 ng/ml, muy por encima del rango terapéutico". Los autores informan de que el rango terapéutico de la amitriptilina en suero es de 80-200 ng/ml; el límite de toxicidad es por encima de 300 ng/ml.

Debido al riesgo de arritmia cardiaca e hipotensión, la paciente fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos. Debido a la muy lenta recuperación, se realizaron nuevas pruebas complementarias el quinto día de hospitalización:

• Resonancia magnética cerebral: varias lesiones desmielinizantes sin medio de contraste.
• El electroencefalograma y el análisis del líquido cefalorraquídeo fueron normales.

Debido a los antecedentes familiares (esclerosis múltiple de la madre), se supuso que la paciente también padecía actualmente una esclerosis múltiple. Las bandas IgG oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo fueron positivas y apoyaron la hipótesis.

Discusión

Los fármacos son la segunda causa más frecuente de intoxicación en niños pequeños y preescolares después de los productos de uso doméstico, y en los adolescentes son la causa principal, explican los autores. Afortunadamente, la mayoría de las sobredosis e intoxicaciones por medicamentos son asintomáticas o se asocian a síntomas leves. Menos del 1 % se asocian a un curso grave. En el caso de las intoxicaciones por antidepresivos tricíclicos, la tasa de muertes es del 3 al 4 %, a pesar de la vigilancia médica intensiva.

Según los autores, la amitriptilina es uno de los antidepresivos tricíclicos más utilizados en Alemania y el antidepresivo más utilizado en los suicidios en Alemania. Se metaboliza por desmetilación a nortriptilina, es lipofílica y tiene un gran volumen de distribución. La dosis recomendada para adultos es de 25-75 mg/día. En caso de sobredosis con amitriptilina, la progresión de la toxicidad clínica es difícil de predecir y provoca varios síntomas.

Los principales efectos son cardiovasculares, pero también pueden aparecer numerosos síntomas del sistema nervioso central y anticolinérgicos. La toxicidad cardiovascular se manifiesta con arritmias e hipotensión arterial. La taquicardia sinusal, debida al efecto anticolinérgico y a la inhibición de la recaptación presináptica de noradrenalina, es la forma más frecuente de arritmia cardiaca en la intoxicación por amitriptilina.

El carbón activado puede reducir la toxicidad en las primeras una o dos horas tras la sospecha de ingestión del antidepresivo. El bicarbonato sódico aplicado por vía intravenosa es una de las (pocas) terapias causales y recomendadas. A una concentración del 8,4 %, suele administrarse en una dosis de 1-2 mmol/kg.

Este contenido fue  publicado originalmente en Univadis Alemania.