Caso clínico: un hombre con el dedo gordo del pie hinchado y dolor local intenso

El paciente y sus antecedentes

Según Golle y Stadie el paciente de 66 años padecía desde hacía unos nueve meses una inflamación dolorosa y parcialmente purulenta del dedo gordo del pie izquierdo. Una radiografía externa había mostrado una exostosis medial. Sin embargo, la cirugía no había servido de nada. Los frotis de exudado seroso no habían revelado evidencia fúngica ni cristales de urato. Un staphylococcus epidermidis confirmado había sido tratado con clindamicina, sin conseguir tampoco aliviar los síntomas. Incluso tras múltiples consultas médicas con tratamiento local antiséptico e inhibidores de la COX2, los síntomas no habían mejorado.

Pruebas complementarias y diagnóstico

• Enrojecimiento e hinchazón pronunciados del dedo gordo del pie izquierdo con una falange distal distendida en forma de pistón. Pared ungueal proximal claramente distendida y también dolorosa.
• Diagnóstico de laboratorio: sin observaciones
• Diagnóstico basado en los hallazgos clínicos: retroniquia.

Tratamiento y evolución 

Tras una extracción aislada de la placa ungueal, el hombre lleva más de dos años sin síntomas, informan la dermatóloga y su compañero.

Discusión 

Según Golle y Stadie la retoniquia es una enfermedad muy dolorosa del órgano ungueal, que a menudo se diagnostica erróneamente como paroniquia. No es infrecuente que vaya precedida de una larga historia de tratamientos antibióticos y antimicóticos infructuosas. 

La retroniquia, el crecimiento de la lámina ungueal en el pliegue ungueal proximal, suele afectar a adultos jóvenes, sobre todo mujeres y deportistas, y se da con más frecuencia en las uñas de los pies (especialmente en el dedo gordo) que en las de las manos.

Los microtraumatismos repetidos (correr, senderismo, calzado mal ajustado) o los traumatismos graves únicos provocan la pérdida de la conexión entre la placa ungueal y el lecho ungueal o matriz ungueal, de modo que la uña no puede seguir creciendo distalmente, explican los dermatólogos. La sustancia ungueal recién formada empuja la antigua placa ungueal hacia arriba. Debido a la pérdida del anclaje regular, la placa ungueal proximal de bordes afilados está expuesta a constantes movimientos de inclinación durante el movimiento y es empujada continuamente hacia arriba en la parte ventral del pliegue ungueal proximal. Las enfermedades sistémicas como la artritis y la tromboflebitis también se han asociado al desarrollo de retroniquia.

En función de los hallazgos clínicos, existen dos fases de retroniquia: temprana y tardía. La fase temprana se caracteriza por la interrupción del crecimiento de la uña, decoloración amarilla y formación de exudado bajo el pliegue ungueal. En la fase tardía, puede observarse paroniquia junto con elevación del pliegue ungueal proximal debido a edema. El grado de traumatismo de la matriz ungueal y la duración de la detención del crecimiento ungueal determinan en última instancia la presentación clínica. 

De media, los síntomas persisten durante meses o años antes de que se realice el diagnóstico correcto. Otros diagnósticos diferenciales de la retroniquia, además de la paroniquia, son la onicomicosis, los tumores subungueales, la psoriasis ungueal, las verrugas y las artropatías.

El diagnóstico de la retroniquia se basa en los hallazgos clínicos. La sospecha existe cuando hay paroniquia persistente, especialmente en relación con traumatismos, según exponen la dermatóloga brasileña, la Dra. Cristina Diniz Borges Figueira de Mello (Sao Paulo) y sus colaboradores en un artículo de revisión sobre la retroniquia. 

Los criterios de diagnóstico clínico importantes son la inflamación crónica y a menudo dolorosa del pliegue ungueal proximal, la xantoniquia, el tejido de granulación que sobresale bajo el pliegue ungueal, el engrosamiento de la parte proximal de la lámina ungueal y la interrupción del crecimiento ungueal. El diagnóstico clínico puede ser difícil porque no todos los síntomas aparecen al mismo tiempo y la duración de la enfermedad puede prolongarse porque los pacientes pueden no sentir molestias.

Según Golle y Stadie, la ecografía puede ayudar a apoyar el diagnóstico clínico por la presencia de dos o más placas ungueales superpuestas o a visualizar mejor los defectos bajo el pliegue ungueal proximal o posiblemente a identificar tumores o abscesos subungueales antes de la operación. 

El conocimiento del cuadro clínico y la diferenciación clínica de los diagnósticos diferenciales mencionados antes de decidir el tratamiento es esencial, entre otras cosas porque las extracciones de placas ungueales en la onicomicosis están obsoletas hoy en día, subrayan los dos dermatólogos. 

Si la retroniquia se diagnostica en una fase temprana, el tratamiento conservador consistente en evitar los microtraumatismos, pero también el vendaje, las órtesis o los corticoides tópicos, puede dar buenos resultados. Sin embargo, en hasta un 16 % de los casos se producen recidivas con el tratamiento conservador. Si el tratamiento conservador es ineficaz o en fases avanzadas, el tratamiento de elección es la avulsión total o proximal de la uña.

Este contenido fue publicado originalmente en Univadis Alemania.