Caso clínico oncología: una mujer de 80 años con cáncer de ovario y disnea de esfuerzo

La paciente y sus antecedentes

La mujer, que estaba en tratamiento por un cáncer de ovario, acudió a los neumólogos para que evaluaran una disnea de esfuerzo. Según los autores, la paciente nunca había fumado y no padecía ninguna enfermedad relevante aparte del cáncer de ovario. Los antecedentes familiares tampoco eran destacables.

La paciente había sido diagnosticada con un carcinoma ovárico hacía siete años. El tratamiento inicial consistió en 6 ciclos de paclitaxel y carboplatino (quimioterapia) tras el que la paciente se sometió a cirugía (histerectomía total, salpingooforectomía bilateral y omentectomía). Tras un total de 21 ciclos de quimioterapia,se inició un tratamiento de mantenimiento con olaparib, un inhibidor de PARP.

Tras 15 semanas de tratamiento con olaparib una tomografía computarizada (TC) reveló una sospecha de enfermedad pulmonar intersticial inducida por olaparib. Se suspendió el olaparib y se administró piperacilina-tazobactam. Tras el tratamiento, la TC mostró una resolución completa..

Aproximadamente ocho meses después de interrumpir el olaparib se reinició la quimioterapia debido a la progresión del tumor y se inició un tratamiento de mantenimiento con el inhibidor de PARP niraparib. Quince semanas después la paciente comenzó a presentar disnea de esfuerzo, motivo por el que consultó con Neumología.

Pruebas complementarias, diagnóstico y evolución.

• TC torácica: opacidad en vidrio deslustrado, imagen compatible con neumonitis por hipersensibilidad.
• Los autores sospecharon que la neumonitis por hipersensibilidad era consecuencia del tratamiento con niraparib, que suspendieron posteriormente. Una TC realizada una semana más tarde no reveló cambios.
• Broncoscopia y lavado broncoalveolar: el análisis del lavado reveló un marcado aumento de linfocitos y eosinófilos, lo que corroboraba la sospecha de neumonitis por hipersensibilidad inducida por fármacos.

La paciente recibió prednisolona. En tres semanas mejoraron los hallazgos de la TC pulmonar.

Discusión

Según los autores, un metanálisis de ensayos controlados aleatorizados y un estudio de farmacovigilancia hallaron una incidencia de neumonitis con el tratamiento con inhibidores de la PARP del 0,79 %. La mediana del tiempo transcurrido hasta la aparición fue de 81 días y la tasa de mortalidad del 16 %.

Para obtener más información los autores realizaron una búsqueda bibliográfica centrada en informes de casos de neumonitis por hipersensibilidad inducida por inhibidores de PARP. Se revisaron un total de 1.576 artículos y se identificaron dos pacientes con este trastorno.

Una paciente era una mujer de 34 años con cáncer de mama que desarrolló opacidad difusa en vidrio deslustrado tras siete semanas de tratamiento con olaparib. La paciente se recuperó tras la interrupción del olaparib y el tratamiento con corticoides y antibióticos.

La segunda paciente era una mujer de 58 años con cáncer de ovario que también mostró evidencia radiológica de neumonitis por hipersensibilidad tras siete semanas de tratamiento con niraparib. Esta paciente también se recuperó tras la interrupción del niraparib y el tratamiento con metilprednisolona y antibióticos.

Se cree que los mecanismos citotóxicos e inmunológicos son el mecanismo principal de la lesión pulmonar inducida por fármacos. Sin embargo, la patogenia de la neumonitis por hipersensibilidad inducida por inhibidores de PARP no está clara. Según los autores japoneses, los hallazgos de la TC y el análisis del lavado broncoalveolar en este caso se asemejaban a los de la neumonitis por hipersensibilidad, por lo que es posible que estuvieran implicados procesos alérgicos. Además, la evolución clínica de la paciente había indicado una reactividad cruzada entre olaparib y niraparib. Por tanto, debe considerarse cuidadosamente el cambio a otro inhibidor de PARP, ya que la neumonitis por hipersensibilidad inducida por inhibidores de PARP podría poner en peligro la vida del paciente.

Los cambios pulmonares intersticiales también pueden ser inducidos por otros inmunodepresores, explica el Dr. Christoph Lederer, del Centro de Enfermedades Pulmonares Intersticiales y Raras del Hospital Universitario de Heidelberg. Entre ellos se encuentra el metotrexato, que, sin embargo, solo debe considerarse como causa tras un estudio exhaustivo, ya que se asocia a neumonitis por hipersensibilidad pero no a fibrosis. Otros fármacos también pueden provocar neumonitis por hipersensibilidad, como la bleomicina, la nitrofurantoína, los inhibidores del punto de control inmunitario (como pembrolizumab, ipilimumab, nivolumab) y la amiodarona.

Según Lederer y sus coautores, las enfermedades pulmonares inducidas por fármacos pueden causar "diversas presentaciones clínicas y patrones de reacción radiológica o histológica, como alveolitis, patrones granulomatosos, neumonías organizativas, neumonías eosinofílicas o entidades fibrosantes. Un único patrón casi nunca puede atribuirse a un fármaco específico. A su vez, los distintos fármacos pueden inducir diferentes patrones de enfermedad pulmonar. 

Según Lederer y sus colegas, el diagnóstico de la enfermedad pulmonar intersticial inducida por fármacos "en la gran mayoría de los casos se basa en hallazgos compatibles y en muy raras ocasiones puede demostrarse la causalidad". Esencial para clasificar la probabilidad de una relación causal es el aspecto temporal entre la administración del fármaco y la manifestación de la enfermedad. Un lavado broncoalveolar con evidencia de una linfocitosis significativa y/o eosinofilia podría apoyar el diagnóstico y también debería utilizarse para el diagnóstico diferencial de una génesis infecciosa. La suspensión inmediata del fármaco sospechoso es el tratamiento de elección.

Este contenido fue publicado originalmente en Univadis Alemania.