Caso clínico oncología: una mujer con síntomas neurológicos tras inmunoquimioterapia

La paciente y sus antecedentes

Según los autores, la paciente, de 59 años, ingresó en el hospital por inestabilidad al caminar y al ponerse de pie debido a mareos y alteraciones visuales. La paciente llevaba tres semanas con los síntomas. Siete años antes le habían diagnosticado un linfoma no hodgkin difuso de células grandes. El tratamiento había consistido inicialmente en seis ciclos de rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisolona, seguidos de otras seis dosis de rituximab. Este tratamiento había logrado una remisión completa. Sin embargo, hacía un año la mujer había sufrido una recaída. Según Kathie Schmidt y sus colaboradres, el tratamiento consistió en seis ciclos de rituximab en combinación con ciclofosfamida, doxorrubicina y prednisolona, así como dos dosis adicionales de rituximab. La paciente toleró bien el tratamiento, aunque sufrió una polineuropatía asociada a la vincristina.

Pruebas complementarias

• Paciente con estado general ligeramente decaído, totalmente orientada, sin sintomatología B.
• Hematoma monocular en el lado derecho, pupilas redondas, isocóricas, directa e indirectamente reactivas a la luz, reacción de convergencia intacta, campo visual dedo-perimétricamente también intacto.
• Sin meningismo, sin paresia latente o manifiesta, pero con tendencia a lateralización hacia la derecha.
• Ausculation cardiopulmonar sin alteraciones. Exploración abdominal normal.
• Sin inflamación palpable de los ganglios linfáticos.
• Presión intraocular dentro de los límites normales.
• Sin evidencia de linfoma ocular.
• Tomografía computarizada craneal con contraste: no hemorragia intracraneal, no infarto, no congestión del líquido cefalorraquídeo. Lesiones hipodensas subcorticales supra e infratentoriales (occipital izquierda, temporal derecha y cerebelosa derecha).
• Resonancia magnética craneal con contraste: lesiones medulares occipitales izquierdas, temporales derechas y parietales altas derechas, así como cerebelosas derechas sin ocupación de espacio ni captación de contraste. La corteza queda al margen por las lesiones situadas en las fibras en U. Sin realce meníngeo. 
• Hallazgos en el líquido cefalorraquídeo: ADN del virus JC positivo (método PCR). Recuento de leucocitos y lactato dentro de la normalidad. Aumento de las proteínas totales (711 mg/l [150- 450 mg/l]). Linfocitos activados aislados. 
• Sin signos de meningismo.

Diagnóstico

En el contexto del tratamiento con rituximab, la doctora de Rostock y sus colaegs hicieron el diagnóstico de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) basándose en los déficits neurológicos, los cambios radiológicos y la detección del virus JC en el líquido cefalorraquídeo.

Discusión

La LMP es, como nos recuerdan los autores, una infección del sistema nervioso central poco frecuente pero altamente mortal causada por la reactivación del virus JC (VJC). La infección primaria subclínica se produce en la infancia por vía oral o respiratoria. El virus se propaga por diseminación hematógena y suele persistir de por vida sin causar síntomas, pero puede reactivarse en caso de inmunodeficiencia celular grave.

Aunque la mayoría de los casos de LMP están asociados al sida, la incidencia de la LMP inducida iatrogénicamente lleva años aumentando, informan los autores. La razón es el aumento de tratamientos inmunomoduladores, como la terapia anti-CD20 para enfermedades hematológicas.

Los hallazgos típicos de la resonancia magnética son lesiones hiperintensas en T2 e hipointensas en T1 que se distribuyen asimétricamente por el cerebro y el cerebelo y pueden confluir. La sustancia blanca y las fibras en U están afectadas. Alrededor de las lesiones principales pueden agruparse pequeñas lesiones hiperintensas en T2, lo que se denomina "signo de la vía láctea". Aunque se trata de un proceso inflamatorio, las lesiones no suelen acumular material de contraste y no ocupan espacio.

Los hallazgos de laboratorio en el líquido cefalorraquídeo no suelen ser destacables (como mucho pleocitosis moderada y aumento leve de las proteínas totales). La detección del ADNes el método estándar para la detección directa del virus. La determinación de anticuerpos IgM e IgG específicos del virus en suero no es útil desde el punto de vista diagnóstico. El virus debe detectarse principalmente a partir del líquido cefalorraquídeo. Si el resultado es negativo a pesar de la suficiente sensibilidad del laboratorio, está indicada una biopsia cerebral. Hasta el momento, no existe ningún tratamiento antivírico eficaz contra la infección por el VJC o la LMP. El pronóstico es muy malo (la mortalidad más elevada en la LMP asociada a rituximab es del 90 % en un plazo de dos meses).

Este contenido fue publicado originalmente en Univadis Alemania.