Caso clínico oncología: un paciente con carcinoma bronquial y leucocitosis pronunciada

El paciente y sus antecedentes

Según los autores el hombre de 73 años acudió a urgencias de la clínica por presentar tos persistente desde hacía cuatro semanas, agotamiento y pérdida de apetito. Según la declaración del paciente, gran fumador (40 paquetes/año), en ocasiones presentaba sangre con la tos. Negó tener fiebre. 

Pruebas complementarias

• Paciente delgado, totalmente orientado.
• Frecuencia cardiaca 98 latidos por min, tensión arterial normal, frecuencia respiratoria 15 respiraciones por min.
• Auscultación pulmonar: soplo respiratorio apical derecho, por lo demás normal, sin estertores.
• Proteína C reactiva significativamente elevada (hasta 143 mg/l, normal <5 mg/l) con procalcitonina normal.
• Frotis faríngeo: ausencia de infección por SARS-CoV-2, gripe A y B y virus respiratorio sincitial (VRS).
• Hemocultivos estériles.
• Hemograma: leucocitosis marcada (91/nl), neutrofilia predominante.
• Frotis sanguíneo: desviación a la izquierda sin evidencia de blastos.
• Trombocitosis (554/nl) y anemia normocítica leve
• Diagnóstico radiográfico y tomografía computarizada (TC) del tórax: zona de consolidación triangular en el lóbulo superior derecho con broncoaerograma positivo.

Sospecha diagnóstica, tratamiento y evolución

El diagnóstico provisional de los autores fue neumonía adquirida en la comunidad. Tras el ingreso hospitalario, el paciente recibió ampicilina/sulbactam por vía intravenosa. Posteriormente se intensificó el tratamiento antibiótico debido a la persistencia de parámetros de infección elevados, primero con piperacilina/tazobactam y claritromicina, y después con meropenem y claritromicina. Sin embargo, el tratamiento fue ineficaz, por lo que fue necesario realizar más pruebas complementarias:

• Antígeno de Legionella en orina y serologías para patógenos de neumonía atípica: negativos.
• Lavado bronquial: no se detectaron gérmenes.
• Prueba PCR para virus, bacterias y hongos negativa.
• Ante la posibilidad de carcinoma oculto: broncoscopia con lavado broncoalveolar y biopsia. Hallazgos de la broncoscopia: bronquitis crónica atrófica moderada con mucosa inflamada en el lóbulo superior derecho.
• Análisis histológico del tejido transbronquial: adenocarcinoma poco diferenciado, sólido y de crecimiento difuso (primario).
• Negatividad inmunohistoquímica para Melan A (exclusión de una metástasis de un melanoma conocido).
• 40 % de las células tumorales PD-L1-positivas (ligando 1 de la muerte celular programada).
• Ausencia de mutaciones relevantes para la terapia en BRAF, EGFR (receptor del factor de crecimiento epidérmico), ALK (quinasa del linfoma anaplásico) y ROS1.
• Gammagrafía ósea, TC de tórax/abdomen y ecografía hepática con contraste: sin evidencia de metástasis a distancia.
• Resonancia magnética del cráneo: micrometástasis cerebrales sin clínica.
• Biopsia de médula ósea: granulopoyesis con maduración normal sin signos de displasia. Ausencia de carcinomatosis de médula ósea.

Como informan además los autores, los leucocitos siguieron aumentando a pesar de la amplia terapia antibiótica (máximo tras cuatro semanas aprox. 178.000/μl).

El Dr. Heusinger y sus colaboradores realizaron el siguiente diagnóstico: hiperleucocitosis paraneoplásica en adenocarcinoma de pulmón recién diagnosticado. Debido al tumor maligno, el hombre recibió quimioterapia. Sin embargo, falleció después del segundo ciclo de quimioterapia.

Discusión

En pacientes con carcinomas y leucocitosis poco clara, los autores advierten que también debe considerarse una posible etiología paraneoplásica. En un estudio retrospectivo, se examinaron 758 pacientes con tumores sólidos y leucocitosis > 40.000/μl. El 10 % tenía un origen paraneoplásico. El tumor más frecuentemente diagnosticado fue el carcinoma pulmonar de células no pequeñas. Según los autores, las leucocitosis paraneoplásicas se relacionan con un crecimiento más rápido del tumor, una peor respuesta al tratamiento y una supervivencia significativamente peor. Se supone que el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) producido por el tumor media la movilización de células mieloides CD11b+Gr1+, que a su vez promueven la angiogénesis tumoral, la metástasis y la supresión de la respuesta de las células T.

Actualmente no existen pruebas sobre el tratamiento de la administración secundaria de G-CSF en la neutropenia inducida por el tratamiento tras una leucocitosis paraneoplásica. En el caso del paciente de 73 años, la administración iatrogénica de G-CSF en el nadir condujo rápidamente a una nueva leucocitosis. Dado que no podía excluirse un efecto estimulante adicional sobre las células mieloides CD11b+Gr1+ a través del factor de crecimiento, el tratamiento debería cuestionarse.

Este contenido fue  publicado originalmente en Univadis Alemania.