Caso clínico oncología: mujer con colitis ulcerosa y sarcoma iatrogénico

La paciente y sus antecedentes

La paciente fue diagnosticada de colitis ulcerosa en 2019. Dos años después una colonoscopia reveló una inflamación florida (activa) por lo que se decidió iniciar tratamiento inmunosupresor con vedolizumab, infliximab y prednisolona durante varios meses después de una terapia de primera línea refractaria. Como este tratamiento también había fracasado, se había realizado una "proctocolectomía restauradora". En el momento de la cirugía, la paciente había estado recibiendo 20 mg de prednisolona al día.

Pruebas complementarias: resultados

Según análisis anatomopatológico, la muestra de la proctocolectomía mostraba una inflamación ulcerosa grave con pólipos de granulación, además de numerosos nódulos de hasta 7 mm con un foco de nódulos submucosos de color marrón rojizo, bastante delimitados.

Desde el punto de vista histológico, se había demostrado una colitis ulcerosa activa con remodelación de las criptas y destrucción de las mismas sin displasia. Los focos de la mucosa y la submucosa habían resultado ser tumores vasoformativos fasciculares de células fusiformes con hendiduras llenas de sangre. Entre ellos se había depositado siderina. Muy focalmente se habían observadp depósitos globulares eosinófilos entre las células endoteliales y la membrana basal. La naturaleza endotelial de las proliferaciones se confirmó por su expresión de CD34 y ERG. Las proliferaciones endoteliales vasoformativas y de células fusiformes tenían una expresión intensa del antígeno nuclear de acción prolongada 1 (LANA1) del herpesvirus 8. La infección por citomegalovirus se excluyó mediante inmunohistoquímica. 

Diagnóstico

Según Fischer y sus colaboradores, el diagnóstico fue un sarcoma de Kaposi multifocal herpesvirus 8 positivo de colon en colitis ulcerosa refractaria al tratamiento durante más de 24 meses, que, debido a la inmunosupresión terapéutica con vedolizumab, entre otros fármacos, podría deberse a una forma inducida iatrogénicamente. 

La estadificación por tomografía computarizada no mostró evidencia de metástasis. La gastroscopia posterior tampoco mostró alteraciones. Los exámenes serológicos descartaron la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en la paciente.

Discusión

El sarcoma de Kaposi es, como explican los autores, un tumor angioproliferativo asociado al herpesvirus 8. En concreto, se cree que la causa es el ataque de las células endoteliales por el virus herpesvirus 8, un virus de ADN de doble cadena. Se conocen cuatro subtipos 

1. la forma clásica/esporádica
2. la forma endémica/africana
3. la forma iatrogénica, y
4. la forma asociada al SIDA. 

En los países occidentales industrializados, el sarcoma de Kaposi independiente del VIH es muy infrecuente, informan Fischer y sus colegas. Se conocen casos asociados a trasplantes, especialmente después de un trasplante de riñón, señalan. En la literatura en lengua inglesa, el sarcoma de Kaposi gastrointestinal negativo para el VIH se registra cada vez más en la colitis ulcerosa refractaria. Incluyendo su propia observación, se han publicado un total de 30 casos. En diversas enfermedades autoinmunes, como la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn, la artritis reumatoide, la psoriasis o la artritis psoriásica, el tratamiento con varios inmunosupresores o inmunomoduladores parece favorecer el desarrollo del sarcoma de Kaposi como complicación poco frecuente. Cabe destacar que en todos los casos la inflamación era activa o refractaria al tratamiento. En casi todos los casos, el sarcoma de Kaposi se detectó como un hallazgo incidental en la muestra quirúrgica. 

En este contexto, se han publicado tres casos de sarcoma de Kaposi no asociado al VIH después de la administración de vedolizumab, un antagonista de la integrina aprobado desde 2018 para la colitis ulcerosa severa o la enfermedad de Crohn, señalan los autores. 

Los antagonistas de la integrina bloquean, como explican además los patólogos, de forma altamente selectiva la molécula de adhesión α4β7-integrina en la superficie de los linfocitos T activados. Esto impide la unión de los linfocitos T a los receptores de la molécula de adhesión celular de la mucosa (MAdCAM1) en el endotelio de los vasos sanguíneos intestinales y su posterior migración al tejido. Esto conduce a una supresión del proceso inflamatorio posterior y, en consecuencia, a una menor respuesta inmunitaria mediada por células T en el tracto gastrointestinal. 

Otros posibles desencadenantes del sarcoma de Kaposi, también discutidos, son los fármacos del grupo de los inhibidores de la janocinasas, como el tofacitinib. Como grupo adicional se podrían considerar los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) como el adalimumab, bajo cuyo uso también se ha descrito la aparición de otros tumores malignos como los melanomas malignos de la piel.

El sarcoma de Kaposi, de manifestación gastrointestinal, responde muy bien al tratamiento con doxorubicina liposomal pegilada y rituximab. 

En el caso de otros fármacos para la colitis ulcerosa con supresión directa de las células T, también se ha descrito en la literatura la aparición de sarcoma de Kaposi iatrogénico asociado al tratamiento. Cabe mencionar aquí la tiopurina azatioprina. También se ha descrito la aparición de sarcoma de Kaposi iatrogénico bajo el tratamiento con inhibidores de la calcineurina, como el tacrolimus o la ciclosporina A.

Este contenido fue publicado originalmente en Univadis Alemania.