Caso clínico oncología: hombre con inestabilidad de la marcha y dificultad para hablar

El paciente y sus antecedentes

El paciente acudió al Bundeswehrkrankenhaus de Ulm para el estudio de una creciente inestabilidad de la marcha de varios meses de evolución. Según los neurólogos, los síntomas habían estado presentes durante unos seis meses. Con el paso del tiempo el paciente había presentado además alteraciones del lenguaje.

Una resonancia magnética ambulatoria mostró una encefalopatía vascular y atrofia cerebral general. El paciente había estado ingresado previamente en el servicio de medicina interna por presentar vértigos. Fue dado de alta con un diagnóstico de vestibulopatía unilateral aguda y trastorno hipertensivo.

En visitas posteriores el paciente había declarado "una pérdida de peso no deseada de unos 5 kg en los últimos 5 meses" y la aparición de sudores nocturnos. Carecía de antecedentes familiares de enfermedades neurológicas de interés y no tenía antecedentes de consumo excesivo de alcohol, informaron los neurólogos.

Pruebas complementarias

• Exploración física: paciente con marcada ataxia de la marcha y la postura.
• Disartria marcada sin disfagia.
• Al ingreso función oculomotora no alterada, intentos de apuntamiento disimétricos. 
• Resonancia magnética y diagnóstico neurofisiológico sin otros hallazgos.
• Diagnósticos de laboratorio (vitamina B12, vitamina E, serología infecciosa de VIH, neuroborreliosis, sífilis): sin alteraciones.
• Diagnóstico de laboratorio ampliado: detección positiva de autoanticuerpos anti-Tr(DNER) en suero (título 1:1000), así como en líquido cefalorraquídeo (título 1:10). Sin embargo, no se conocía que el paciente tuviera un tumor.
• Diagnóstico por tomografía por emisión de positrones (PET-TAC): ganglios linfáticos metabólicamente activos aumentados de tamaño en la axila izquierda, así como mediastínicos, periclaviculares izquierdos y también paraaórticos abdominales, por el patrón de distribución compatible con un linfoma. 
• Citología por aspiración con aguja fina y biopsia en sacabocados: diagnóstico de linfoma de Hodgkin.

Antes de recibir los resultados histológicos definitivos y los autoanticuerpos patológicos, el hombre había sido tratado con inmunoglobulinas intravenosas ante la sospecha de una posible cerebelitis autoinmune o paraneoplásica. El tratamiento mejoró los síntomas, con una ligera disminución de la ataxia de la postura y de la marcha y, sobre todo una mejoría significativa de la disartria. 

Tratamiento

Tras el diagnóstico del tumor, el paciente fue trasladado al servicio de oncología para un tratamiento curativo del linfoma. Tras una mejoría inicial, los síntomas neurológicos habían empeorado de nuevo, con una marcada disfagia y una mayor pérdida de peso. El deterioro se había seguido produciendo durante el tratamiento quimioterápico. Dado que dos nuevos ciclos de tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas no habían mejorado los síntomas neurológicos, se había realizado una plasmaféresis. Finalmente, el paciente pudo iniciar la rehabilitación neurológica (aún no finalizada en el momento de redactar el caso clínico).

Discusión

Las ataxias en adultos son, como explican los autores, trastornos clínica y etiológicamente heterogéneos. Lo típico es la aparición inicialmente una ataxia progresiva de la postura y la marcha, seguida de ataxia de las extremidades, disartria cerebelosa y disfunción oculomotora. 

Además de las ataxias hereditarias, también hay que considerar las ataxias degenerativas adquiridas y esporádicas. 

La sospecha de una ataxia hereditaria suele basarse en el cuadro clínico típico y en los antecedentes familiares. En adultos debe considerarse el diagnóstico de ataxia espinocerebelosa, que se hereda de forma autosómica dominante. Actualmente se conocen más de 40 subtipos. 

Las ataxias adquiridas son trastornos esporádicos que pueden aparecer a cualquier edad. Además de las causas tóxicas o metabólicas, siempre debe considerarse una génesis inmunomediada. La ataxia adquirida más común en adultos es la degeneración cerebelosa alcohólica, señalan los autores, aunque muchos medicamentos también pueden causar ataxia.

La degeneración cerebelosa paraneoplásica puede producirse en diversas neoplasias malignas, y también antes del diagnóstico de la enfermedad tumoral. No es infrecuente que la enfermedad tumoral maligna se diagnostique cuando se determina la causa de la degeneración cerebelosa paraneoplásica, informan los autores.

Los síndromes paraneoplásicos, explican, están causados por anticuerpos contra antígenos intracelulares, pero también por autoanticuerpos contra antígenos de la superficie neuronal. Los anticuerpos más comunes encontrados en la degeneración cerebelosa subaguda son anti-Hu, Yo, anfifisina, Ri o CV2/CRMP5, señalan. En algunos casos, los anticuerpos son indicativos de un tumor primario previamente desconocido. Los anticuerpos anti-Yo, por ejemplo, son típicos de los carcinomas de mama u ovario, mientras que los anticuerpos anti-Tr(DNER) suelen asociarse a la enfermedad de Hodgkin.

En caso de sospecha clínica de una degeneración cerebelosa paraneoplásica, está indicada una determinación de autoanticuerpos, idealmente en suero y líquido cefalorraquídeo.

Este caso ilustra la importancia de un diagnóstico diferencial cuidadoso en caso de síntomas neurológicos de nueva aparición y progresivos. En el presente caso, aún no se conocía el linfoma de Hodgkin. En última instancia, el diagnóstico se realizó en el contexto de un diagnóstico de ataxia de la marcha y la postura. En el momento del ingreso, el paciente presentaba síntomas cerebelosos, por lo que se inició el correspondiente diagnóstico dirigido y finalmente se pudo realizar el diagnóstico de degeneración cerebelosa paraneoplásica asociada a autoanticuerpos mediante la detección de autoanticuerpos anti-Tr(DNER). Posteriormente, se realizó el diagnóstico de linfoma de Hodgkin.

Este contenido fue publicado originalmente en Univadis Alemania.