Caso clínico oncología: hombre con heces negras y sangrado de origen incierto

El paciente y sus antecedentes

Según Miltner, dos años antes el paciente había requerido la colocación de dos stents coronarios liberadores de fármacos en otro hospital. Desde entonces, había estado tomando ácido acetilsalicílico y prasugrel para la inhibición plaquetaria dual. A finales de marzo de ese año, reingresó en el mismo hospital por melenas (hemoglobina al ingreso: 5,8 g/dl). La esofagogastroduodenoscopia reveló úlceras que se habían asumido como la causa de la anemia a pesar de la ausencia de signos hemorrágicos. Una endoscopia de control reveló una tendencia a la cicatrización y el paciente fue dado de alta a principios de abril. Durante su estancia hospitalaria había recibido siete concentrados de hematíes. A finales de abril de 2017 el paciente acudió por primera vez al hospital Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus de Speyer por la aparición de mareos, aumento de la fatiga y melenas.

Pruebas complementarias

• El examen físico reveló, además de palidez de piel y mucosas, un estado general ligeramente decaído y obesidad. 
• Constantes vitales: tensión arterial 140/60 mmHg, frecuencia cardiaca 87/min.
• Hemoglobina 5,7 g/dl (~3,54 mmol/l).
• Reticulocitos ligeramente elevados (18 ‰, rango de referencia 5-15).
• Ferritina baja a 5,5 ng/ml (~12,4 pmol/l).
• Vitamina B12 y ácido fólico normales.

Evolución y diagnóstico

• Transfusión de tres concentrados de hematíes.
• Esofagogastroduodenoscopia: gastritis del corpus, sin úlceras detectables.
• Enteroscopia: unos 50 cm después del píloro se observó una formación submucosa similar a un pólipo con superficie erosionada, pero sin signos de hemorragia activa.

Debido a la localización submucosa y a la doble inhibición plaquetaria, se decidió mantener al paciente en observación. Finalmente fue dado de alta con un hemograma estable. En mayo, sin embargo, volvió a ser hospitalizado, los motivos: persistencia de melenas y anemia sintomática (hemoglobina 5,5 g/dl), por lo que se le administraron cuatro concentrados de hematíes. En la endoscopia se observó una hemorragia con coágulo en la base del "pólipo" submucoso descrito anteriormente, por lo que se colocaron clips metálicos. 

El paciente fue dado de alta poco después con una hemoglobina estable. En junio ingresó de nuevo con una hemoglobina de 5,9 g/dl y requirió cuatro concentrados de hematíes. Esta vez se decidió la ablación quirúrgica. Tras la intervención el paciente permaneció estable y no presentó más ingresos por anemia.

El examen macroscópico y microscópico reveló la presencia de un hemangioma submucoso del yeyuno.

Discusión

Según la especialista, los tumores submucosos se encuentran con mayor frecuencia en el tracto gastrointestinal superior, sobre todo como hallazgos incidentales con una incidencia de al menos el 1 % de todas las esofagogastroduodenoscopias. Suelen ser lesiones benignas y asintomáticas. 

Los tumores submucosos más comunes incluyen tumores del estroma gastrointestinal, leiomiomas, lipomas y tumores neuroendocrinos o carcinomas, en el estómago también puede aparecer tejido pancreático ectópico. En raras ocasiones, los pacientes presentan síntomas de anemia o dolor debido a la obstrucción.

Mientras que el tracto gastrointestinal superior y el recto pueden evaluarse con ecoendoscopia, las lesiones del intestino delgado distales al duodeno no son accesibles y, debido a su tamaño a menudo pequeño, no suelen poder visualizarse y diferenciarse mediante otras técnicas de imagen.

Dado que los diagnósticos endoscópicos de rutina del intestino delgado no suelen llegar más allá del duodeno o el íleon terminal, para poder observar estas lesiones hay que sospecharlas primero, según Miltner. En caso de hallazgos submucosos pequeños, puede considerarse la ablación endoscópica para evitar la intervención quirúrgica.

Este contenido fue publicado originalmente en Univadis Alemania.