Carcinoma pulmonar microcítico: revisión de los tratamientos actuales y de nueva aparición

Relevancia

• Un amplio conjunto de casi 10 tratamientos en investigación debería invitar al optimismo en cuanto a la mejora del pronóstico actual: una mediana de la supervivencia global de 16-24 meses en el caso del carcinoma pulmonar microcítico en estadio limitado y de solo 6-12 meses en el del carcinoma pulmonar microcítico en estadio extenso.

Diseño del estudio

• En una revisión de las publicaciones médicas se hace un breve resumen de la fisiopatología, la estadificación y el pronóstico y, a continuación, se abordan de forma exhaustiva los tratamientos actuales y en investigación.

Aspectos destacados

Características biológicas y fisiopatología

• El carcinoma pulmonar microcítico es un cáncer neuroendocrino que constituye el 15 % de todos los casos de cáncer de pulmón y cuya prevalencia está en descenso gradual como resultado de la disminución del tabaquismo.
• El carcinoma pulmonar microcítico presenta un índice de multiplicación rápido, una fracción de crecimiento elevada y metástasis tempranas.
• En algunos estudios de secuenciación de referencia se halló que el carcinoma pulmonar microcítico se define por la inactivación de 2 genes supresores de tumores: TP53, en aproximadamente el 75 %-90 % de los tumores, y RB1, en aproximadamente el 60 %-90 % de los tumores.
• La patogenia del carcinoma pulmonar microcítico también se basa en el microentorno inmunodepresor del tumor, que presenta reducciones en los linfocitos infiltrantes de tumores y en la expresión de los antígenos del complejo principal de histocompatibilidad de clase I y II en las células tumorales.

Estadificación

• El carcinoma pulmonar microcítico tiene 2 estadios: El carcinoma pulmonar microcítico en estadio limitado, que afecta al 30 % de los pacientes, y el carcinoma pulmonar microcítico en estadio extenso, que afecta al 40 %. El 30 % restante son tumores no clasificados.
• La Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón ha recomendado la adopción del sistema de estadificación por tumor, ganglios y metástasis. De acuerdo con dicho sistema, el carcinoma pulmonar microcítico en estadio limitado corresponde a los estadios I-III y el carcinoma pulmonar microcítico en estadio extenso, a la enfermedad (metastásica) en estadio IV.

Tratamientos de primera línea contra el carcinoma pulmonar microcítico en estadio limitado

• La poliquimioterapia con etopósido y derivados del platino es la pauta inicial que se utiliza con más frecuencia.
• En un metanálisis no se halla ninguna diferencia en la supervivencia entre las 2 quimioterapias con derivados del platino: cisplatino y carboplatino.
• La adición de radioterapia a la quimioterapia mejora la supervivencia.
• Hasta el momento, ninguna inmunoterapia ha demostrado mejorar la supervivencia en el caso del carcinoma pulmonar microcítico en estadio limitado, pero hay nuevas estrategias en estudio.

Tratamientos de primera línea contra el carcinoma pulmonar microcítico en estadio extenso

• Igual que en el carcinoma pulmonar microcítico en estadio limitado, la poliquimioterapia con etopósido y derivados del platino es la pauta que se utiliza con más frecuencia.
• En el ensayo en fase III CREST se indica que debe añadirse la radioterapia torácica secuencial a la quimioterapia de primera línea, especialmente contra el carcinoma pulmonar microcítico en estadio extenso metastásico de poca masa.
• Es posible añadir a la poliquimioterapia 2 inmunoterapias autorizadas recientemente por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos: atezolizumab y durvalumab. Las dos son anticuerpos contra el ligando 1 de la apoptosis y mejoran la supervivencia en aproximadamente un 24 %.
• Otra inmunoterapia con un mecanismo de acción distinto, ipilimumab, no prolongó la supervivencia.

Tratamientos de segunda línea

• Hasta hace poco, el único tratamiento de segunda línea autorizado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos era topotecán.
• Dicho organismo autorizó recientemente contra el carcinoma pulmonar microcítico metastásico un nuevo alquilante, lurbinectedina, un inhibidor selectivo de la transcripción oncogénica cuya tasa de respuesta objetiva fue del 35,2 % y cuya mediana de la supervivencia global, de 9,3 meses. La mediana de la supervivencia global fue >2 meses más larga (11,9 meses) en el caso de los pacientes con enfermedad sensible y resistente al tratamiento.

Tratamientos en investigación

• Las quimioterapias incluyen irinotecán liposomal con topotecán para pacientes con progresión de la enfermedad después del tratamiento de primera línea con derivados del platino.
• Entre otros tratamientos de nueva aparición, la mayoría de los cuales se dirigen contra la enfermedad recidivante o resistente al tratamiento, se encuentran los inhibidores de la aurora-cinasa A, los inhibidores de la poli adenosina-difosfato-ribosa-polimerasa, los inhibidores de la ataxia-telangiectasia y relacionados con Rad3, los inhibidores de la cinasa dependiente de ciclinas 7, los agentes de proteína de tipo delta 3, los anticuerpos antigangliósidos, los inhibidores de CD47 y los inhibidores de la histona-desmetilasa 1a específica de lisinas.