Cáncer renal: revisión del beneficio en la supervivencia con inhibidores del punto de control inmunitario

Hasta hace poco, el tratamiento de primera línea contra el carcinoma renal ha consistido principalmente en inhibidores de la tirosina cinasa, como sunitinib y pazopanib, dirigidos contra el factor de crecimiento del endotelio vascular y otros receptores. Las investigaciones de nuevos tratamientos se centraron en el uso de varios inhibidores de la tirosina cinasa en combinación con anticuerpos monoclonales que inhiben directamente el factor de crecimiento del endotelio vascular y funcionan como inhibidores de molécula diana de rapamicina en mamíferos, como everólimus.

Algunos inhibidores del punto de control inmunitario ya se han convertido en el tratamiento de primera línea preferido contra el carcinoma renal. Se cree que los inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular y de sus receptores producen efectos inmunomoduladores, incluido el refuerzo de la infiltración de las células inmunitarias, debido a su efecto sobre la vasculatura tumoral.

En una revisión publicada en línea en Therapeutic Advances in Medical Oncology, los investigadores examinaron seis ensayos clínicos en fase 3. En cada uno se compararon combinaciones de inhibidores del punto de control inmunitario con sunitinib como tratamiento de primera línea contra el carcinoma renal avanzado o metastásico. En cuatro de los estudios se evaluaron combinaciones de inhibidores de la tirosina cinasa e inhibidores del punto de control inmunitario, y en los otros dos se evaluó una combinación de inhibidores del punto de control inmunitario y anticuerpos contra el factor de crecimiento del endotelio vascular y una combinación de dos inhibidores del punto de control inmunitario, respectivamente.

Después de medianas de seguimiento de 20-30 meses, las combinaciones de inhibidores del ligando 1 de la apoptosis (atezolizumab con bevacizumab o avelumab con axitinib) no ofrecieron ningún beneficio en comparación con sunitinib. Todavía no se han notificado los análisis finales de supervivencia de uno de los ensayos.

La combinación de nivolumab e ipilimumab obtuvo una reducción del riesgo de muerte del 32 % en los pacientes de riesgo intermedio/elevado en comparación con sunitinib, pero llevó a una mayor frecuencia de suspensión debido a toxicidad (21,8 % frente al 12,3 %). La combinación de nivolumab y cabozantinib obtuvo una reducción del riesgo de muerte del 34 % (p = 0,003) y una reducción del riesgo de progresión del 48 % (p < 0,0001). Las tasas de suspensión debido a toxicidad fueron similares a las de sunitinib.

La combinación de pembrolizumab e inhibidores de la tirosina cinasa obtuvo una reducción del riesgo de muerte del 32 % (p = 0,003) y una reducción del riesgo de progresión del 29 % (p < 0,001). La combinación de pembrolizumab y lenvatinib obtuvo una reducción del riesgo de muerte del 28 % (valor de p no notificado) y una reducción del riesgo de progresión del 61 % (p < 0,001). Ambas combinaciones presentaron una mayor frecuencia de suspensión debido a toxicidad en comparación con sunitinib (25,9 % frente al 10,1 % y 37,2 % frente al 14,4 %, respectivamente).

Dado que no hay ninguna comparación directa entre las combinaciones con dos inhibidores del punto de control inmunitario o con inhibidores de la apoptosis 1 e inhibidores de la tirosina cinasa, los investigadores indican que los resultados de la respuesta pueden ayudar a la hora de seleccionar entre los 2 enfoques. En general, las combinaciones de inhibidores de la apoptosis 1 e inhibidores de la tirosina cinasa obtuvieron mejores tasas de respuesta global. La máxima se observó con la combinación de pembrolizumab y lenvatinib, con la que la frecuencia de progresión de la enfermedad osciló entre el 5,4 % y el 11,3 %. La tasa de respuesta completa osciló entre el 8 % y el 10 %.

Los autores indican que el tratamiento inicial con un inhibidor de la apoptosis 1 y un inhibidor de la tirosina cinasa podría ser adecuado para los pacientes con una carga tumoral elevada o con enfermedad de gran malignidad para los que detener el crecimiento tumoral es urgente y la progresión podría ser especialmente preocupante.

Los riesgos de seguridad asociados con el tratamiento combinado con dos inhibidores del punto de control inmunitario fueron similares a los observados en el carcinoma renal y en otros tipos de cáncer. Los retrasos en la administración, los estudios diagnósticos rápidos, la programación adecuada y el uso de glucocorticoides fueron algunas de las estrategias utilizadas para tratar los acontecimientos adversos relacionados con el tratamiento.

Los factores que deben tenerse en cuenta para la selección del tratamiento incluyen las características del paciente y de la enfermedad, el estado de riesgo según el Consorcio Internacional de Bases de Datos del Carcinoma Renal Metastásico, los antecedentes de tratamiento durante los estadios anteriores de la enfermedad y la idoneidad para la inmunoterapia.

El artículo, escrito por Jim Kling, se adaptó de su versión original, que apareció en MDedge.com, parte de Medscape Professional Network.