¿Cómo elegir el tratamiento antidepresivo más adecuado?

Según las guías actuales contamos con los siguientes fármacos para el tratamiento de los pacientes con depresión:

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) 

Son la clase de fármacos más prescritos para los trastornos depresivos en Alemania. Aumentan la neurotransmisión serotoninérgica central al inhibir selectivamente la recaptación de serotonina de la hendidura sináptica. Principios activos: citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina/noradrenalina (ISRSN) 

Aumentan la neurotransmisión serotoninérgica central al inhibir selectivamente la recaptación de serotonina y noradrenalina de la hendidura sináptica. Principios activos: venlafaxina, duloxetina, milnacipran.

Antagonistas de los receptores alfa 2 

Estos fármacos también aumentan la concentración intrasináptica de serotonina y noradrenalina al bloquear los receptores alfa 2. La estimulación de estos receptores ralentiza la liberación de serotonina y noradrenalina en la hendidura sináptica. Su bloqueo conduce, en consecuencia, a un aumento de la liberación de los dos neurotransmisores. Además, los fármacos de este grupo tienen un marcado efecto antihistaminérgico, lo que explica sus propiedades sedantes y de aumento de peso. Principios activos: mirtazapina, mianserina.

Inhibidores no selectivos de la recaptación de monoaminas y antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos (ADTC)

Al igual que los ISRSN inhiben la recaptación de serotonina y noradrenalina de la hendidura sináptica en distintos grados. Los ADTC también bloquean varios receptores, como los colinérgicos centrales y periféricos, los histaminérgicos o los alfa 1-adrenérgicos, lo que provoca efectos (secundarios) adicionales. Principios: amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina, nortriptilina, trimipramina.

Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) 

Estos fármacos bloquean el efecto de la monoaminoxidasa, por lo que la concentración de neurotransmisores como la serotonina, la noradrenalina y la dopamina aumenta y están más disponibles para la transmisión de señales en el cerebro. Los fármacos aprobados en España son la moclobemida, que inhibe reversiblemente solo la MAO-A, y la tranilcipromina, que inhibe irreversiblemente ambas subformas de la MAO (A y B).

Otros

La trazodona es un antagonista de los receptores de serotonina 2 (receptores 5HT2) y, en dosis más altas, también un inhibidor de la recaptación de serotonina. También actúa débilmente como antagonista de los receptores alfa2 y bloquea los receptores de 1 histamina .

La tianeptina, a diferencia de otros antidepresivos, no aumenta la concentración de serotonina intrasináptica, sino que la disminuye al promover la recaptación de serotonina desde la hendidura sináptica hacia la neurona presináptica.

El bupropión es un inhibidor selectivo de la recaptación de dopamina y noradrenalina.

La agomelatina, al igual que la trazodona, es un antagonista de los receptores 5-HT2 de la serotonina y también tiene efectos agonistas sobre los receptores de la melatonina, aunque no está claro en qué medida esto contribuye al efecto antidepresivo. También puede tener propiedades para regular el sueño.

Las sales de litio no son antidepresivos en sentido estricto. El efecto se produce a través de una compleja influencia en la transducción de señales intracelulares con los consiguientes efectos en la regulación de los neurotransmisores y la expresión de los genes.

La esketamina está disponible en España desde 2022. Bloquea el receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) e inhibe así la liberación de glutamato. La esketamina es el enantiómero S de la ketamina.

Hierba de San Juan (Hypericum perforatum).

Para los pacientes no tratados con depresión moderada y grave, las guías recomiendan la psicoterapia o la farmacoterapia con un nivel de recomendación equivalente, por lo que, como explica Volz, hay que tener en cuenta sobre todo la preferencia del paciente. Si se va a iniciar una terapia con un antidepresivo, el fármaco debe seleccionarse según los criterios clásicos válidos de evaluación de la eficacia, la tolerabilidad y la seguridad del fármaco.

Eficacia

Según Volz, los metanálisis podrían ser útiles para evaluar la eficacia de una sustancia antidepresiva. Dicho metanálisis fue publicado por un equipo internacional de expertos en 2018 en la revista científica The Lancet. Se evaluaron los datos de unos 87.000 pacientes con depresión de 522 estudios. Según Volz, los investigadores descubrieron que las sustancias antidepresivas amitriptilina, mirtazapina, duloxetina, venlafaxina, paroxetina, milnacipran, fluvoxamina, escitalopram y sertralina tenían la mayor eficacia (en relación con el placebo). 

Aquí están los datos específicos (odds ratio):

• Amitriptilina: 2,13 (el principio activo es aproximadamente dos veces más eficaz que el placebo)
• Mirtazapina: 1,89
• Duloxetina: 1,85
• Venlafaxina: 1,78
• Escitalopram: 1,68
• Nefazodona y sertralina: 1,67
• Agomelatina: 1,65
• Vilazodona: 1,60
• Trazodona: 1,51
• Reboxetina: 1,37

Por supuesto, la tolerabilidad y la seguridad también son relevantes para la elección del antidepresivo. 

Efectos secundarios

La terapia con antidepresivos se centra en los siguientes efectos adversos:

Disfunciones sexuales

Según Volz, los trastornos de las funciones sexuales se desencadenan principalmente por una fuerte inhibición de la recaptación de serotonina con la estimulación asociada de los receptores 5-HT2 postsinápticos. En este sentido, los ISRS y ISRSN están predestinados a desencadenar estas disfunciones sexuales en particular. Sin embargo, los antidepresivos tricíclicos también podrían perjudicar la función sexual.

Las sustancias que rara vez causaron disfunción sexual fueron la moclobemida, la reboxetina, la agomelatina, la mirtazapina, el bupropión, los extractos de hierba de San Juan y la tianeptina.

Aumento de peso

Según el psiquiatra, diferentes metaanálisis llegan a resultados diferentes, aun así el aumento de peso parece ser más pronunciado con mirtazapina, amitriptilina y doxepina. Sorprendentemente, el citalopram también puede provocar un aumento de peso, mientras que las demás sustancias mencionadas deben considerarse neutras desde el punto de vista del peso.

Efectos secundarios cardiovasculares

Los ISRSN, como la duloxetina, y milnacipran y el inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina, la reboxetina, suelen provocar un aumento de la presión arterial y la frecuencia cardiaca, explica Volz. Según Volz, la disminución de la presión arterial y la taquicardia refleja suelen deberse al antagonismo de los receptores alfa 2. En este contexto, cabe destacar los antidepresivos tricíclicos. Estos también mostraron los efectos más pronunciados en relación con los cambios del electrocardiograma (prolongaciones del intervalo QTc). Sin embargo, el citalopram y, en menor medida, el escitalopram, la fluoxetina y la venlafaxina también podrían prolongar el intervalo QTc.

Toxicidad

Clínicamente relevantes son principalmente la hepatotoxicidad y la sobredosis. Los antidepresivos pueden provocar daños en el hígado. Una revisión ha mostrado que el riesgo de daño hepático difiere entre los distintos antidepresivos. Según el autor, las sustancias con mayor probabilidad de hepatotoxicidad eran la iproniazida, la fenelzina, la nefazodona, la imipramina, la amitriptilina, la duloxetina, el bupropión, la trazodona, la tianeptina y la agomelatina. El menor potencial de daño hepático lo habrían mostrado el citalopram, el escitalopram, la paroxetina y la fluvoxamina.

Potencial de interacción

Las clases de sustancias activas utilizadas en el tratamiento antidepresivo podrían inhibir o inducir ciertas enzimas de degradación, siendo este último el único caso del extracto de hierba de San Juan. Con los inhibidores o inductores siempre hay que comprobar si un medicamento existente puede ver reforzado o debilitado su efecto, subraya Volz. Sin embargo, para poder evaluar esto, es necesario conocer las principales vías de degradación de todos los fármacos administrados.

Sin embargo, el problema también puede surgir a la inversa, dice Volz: si un paciente toma una sustancia que inhibe o induce de forma relevante una vía de degradación importante del antidepresivo que también se está tomando, la concentración plasmática del antidepresivo aumenta o disminuye. Por lo tanto, es aconsejable conocer también las vías de degradación relevantes de cada uno de los antidepresivos. La asistencia la proporcionan sistemas de bases de datos como www.psiac.de o www.mediq.ch, ambos, sin embargo, de pago. Para quienes deseen conocer las propiedades de los distintos antidepresivos y, sobre todo, sus vías de degradación, merece la pena visitar la página web www.pharmGKB.org.

Este contenido fue publicado originalmente en Univadis Alemania.