Cómo abordar la insuficiencia cardiaca en Atención Primaria

La insuficiencia cardiaca es una de estas enfermedades pues su prevalencia aumenta con la edad y se ve agravada con la coexistencia de comorbilidades, sobre todo cardiopatía isquémica, hipertensión y diabetes, conocidos factores de riesgo para su presentación. Los frecuentes ingresos hospitalarios que origina, la elevada letalidad y el deterioro progresivo en la calidad de vida del paciente, con el consiguiente incremento en la utilización de servicios médicos y sociales, y su repercusión en el gasto sanitario global, ha motivado que en los últimos años se hayan realizado importantes avances tanto en el manejo como en el tratamiento de esta patología.

Según los datos del estudio PATHWAYS-HF, estudio observacional realizado en España en 2019, la prevalencia de la insuficiencia cardiaca es del 1,89 % en la población mayor de 18 años, alcanzando el 9 % en octogenarios.^[1]  

Según recogen las Guías de práctica clínica, tanto la de la Sociedad Europea de Cardiología del 2021,^[2] como del American College of Cardiology/American Heart Association del 2022,^[3] es una patología cuyo abordaje debe ser  multidisciplinar y donde la Atención Primaria debe ser parte importante, existiendo documentos de algunas Sociedades científicas que apoyan esta afirmación.^[4,5]

Insuficiencia cardiaca: definición, síntomas y clasificación

Según la definición universal del 2021, la insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico caracterizado por síntomas típicos (disnea, inflamación de tobillos y fatiga) que puede acompañarse de signos como presión yugular elevada, crepitantes pulmonares y edema periférico, causados por una anomalía cardiaca estructural o funcional que producen una elevación de las presiones intracardiacas o un gasto cardiaco inadecuado en reposo o durante el ejercicio.^[2]

Tradicionalmente, la insuficiencia cardiaca se ha dividido en distintos fenotipos según la medida de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Según la Guía Europea de la Sociedad de Cardiología, se diferencian tres tipos de insuficiencia cardiaca:^[2] 

• Con fracción de eyección reducida cuando la función sistólica del ventrículo izquierdo es ≤ 40%. 
• Con fracción de eyección ligeramente reducida  cuando la función sistólica del ventrículo izquierdo es ≤ del 41-49 %.
• Con la fracción de eyección preservada cuando la función sistólica del ventrículo izquierdo es ≥ 50 %. 

A estos tres subgrupos la Guía Americana añade un nuevo concepto:^[3]

• Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo mejorada para aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo basal ≤ 40 % que presentan un incremento ≥ 10 puntos con una segunda medición > 40 %. 

En este caso hay que tener en cuenta que, aunque se asocia con mejores resultados, no significa la recuperación miocárdica completa o la normalización de la función del ventrículo izquierdo, puesto que los cambios en la fracción de eyección pueden no ser permanentes.^[3]

Valoración de la insuficiencia cardiaca

Para valorar la situación funcional del paciente con insuficiencia cardiaca se utiliza la clasificación de la NYHA (New York Heart Association), estableciendo 4 clases funcionales en base a su severidad (I, II, III y IV), de las cuales la III y la IV corresponden al paciente con insuficiencia cardiaca sintomática. Hay que recordar que esta clasificación es una evaluación subjetiva realizada por un médico y puede cambiar con el tiempo, siendo un predictor independiente de mortalidad.^[2]

La Guía Americana enfatiza el desarrollo y la progresión de la enfermedad, ya que las etapas avanzadas se asocian con una supervivencia reducida. Las intervenciones terapéuticas en cada etapa marcan como objetivo modificar los factores de riesgo (etapa A, solo existe riesgo de insuficiencia cardiaca), tratar las cardiopatías estructurales y de riesgo para prevenir la insuficiencia cardiaca (etapa B, pre- insuficiencia cardiaca), y reducir los síntomas, la morbilidad y la mortalidad (etapas C, insuficiencia cardiaca y D, insuficiencia cardiaca avanzada).^[3] Aunque la labor de la Atención Primaria debe realizarse en todas ellas, es esencial en las dos primeras.

Abordaje en Atención Primaria

El abordaje en las consultas de Atención Primaria debe realizarse de una forma secuencial, revisando los antecedentes personales y enfermedades concomitantes realizando anamnesis, exploración, pruebas complementarias y tratamiento, tanto farmacológico como rehabilitador.^[5] (Figura 1)

En la anamnesis es fundamental la detección de la presencia de síntomas y/o signos más o menos típicos, a veces difíciles de interpretar pues pueden estar presentes en otras patologías, lo que ha motivado que sea necesario una evidencia objetiva de disfunción cardiaca para el diagnóstico.^[4,6] 

Los criterios comúnmente aceptados para la hospitalización en una unidad de cuidados intensivos o una unidad de cuidados cardíacos incluyen: frecuencia cardiaca <40 latidos por minuto o >130 latidos por minuto, presión arterial sistólica <90 mmHg o evidencia de hipoperfusión, frecuencia respiratoria >25 respiraciones por minuto, saturación periférica de oxígeno <90 % a pesar de oxígeno suplementario, uso de músculos accesorios para respirar o necesidad de soporte ventilatorio mecánico.^[7] 

Respecto a las pruebas complementarias, es imprescindible realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones, ya que aparte de la información que aporta tiene un elevado valor predictivo negativo, de tal forma que un electrocardiograma completamente normal puede descartar el diagnóstico de insuficiencia cardiaca con toda probabilidad.^[2,3,4,5]

Se debe solicitar un análisis de sangre^[2,3,4,5], solicitando siempre que sea posible, la determinación de péptidos natriuréticos, que, al estar elevados en la insuficiencia cardiaca, permite descartala en caso de normalidad. Son útiles para facilitar el diagnóstico en pacientes con clínica no aguda y evaluar el pronóstico de la insuficiencia cardiaca, pues valores elevados se asocian a un aumento del riesgo de muerte y hospitalización.^[7] No se recomienda su uso como método de screening, como se demostró en el estudio prospectivo STOP-HF^[2,7] y hay que tener en cuenta que pueden estar elevados en otras enfermedades, cardiacas o no.^[2,3,4] 

El ecocardiograma transtorácico debe realizarse lo antes posible para establecer el diagnóstico definitivo, ya que además de medir la FEVI, proporciona información acerca de la estructura y función de las cámaras cardiacas.^[2,3,5,7]

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento para los pacientes con insuficiencia cardiaca son mejorar el estado clínico, la capacidad funcional y la calidad de vida, prevenir las hospitalizaciones y, si es posible, reducir la mortalidad.^[2]

Hay poca evidencia de que los consejos específicos sobre el estilo de vida produzcan una mejoría,^[2] pero se debe indicar la abstención del tabaco, una dieta equilibrada y la práctica de ejercicio aeróbico regular. No se ha llegado a un consenso sobre las recomendaciones para la restricción dietética de sodio y líquidos, aunque hay estudios en marcha, por lo que parece prudente individualizar la recomendación adaptándola a la situación clínica.^[2,9]

El tratamiento farmacológico en el paciente con fracción de eyección reducida es el que ha obtenido mejores resultados y parece lógico implementar cuanto antes los fármacos que mejoran la supervivencia y alejarse de una toma de decisiones escalonada, iniciando con dosis bajas de los fármacos para llegar a una optimización precoz (en número y dosis de fármacos), que deberían ser en menos de 6 u 8 semanas. (Tabla 1).

Los 4 grupos terapéuticos para utilizar son los siguientes:^[2,3,4,5] 

• Antagonista del receptor de la neprilisina y un antagonista del receptor de angiotensina II, sacubitrilo/valsartán, o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de angiotensina II.
• Betabloqueantes (bisoprolol, carvedilol, metoprolol y nebivolol). 
• Antagonistas de los receptores mineralocorticoides (ARM) (espironolactona o la eplerenona).
• Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2) (dapagliflozina o empagliflozina). 

El sacubitrilo/valsartán debe considerarse en base a la evidencia científica, como un fármaco de primera línea en el tratamiento de estos pacientes tanto de novo como en los previamente tratados con bloqueadores del sistema renina angiotensina de tal forma que estos deberían quedar como alternativa en caso de intolerancia o contraindicación para el uso del sacubitrilo/valsartán.^[4,5]

Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 , fármacos inicialmente utilizados como antidiabéticos, son los últimos recomendados por las guías tras los estudios EMPA-REG^[10], CANVAS^[11], y DECLARE-TIMI^[12], estudios pivotales de empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina respectivamente, tras demostrar reducir un 32 % el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca en pacientes diabéticos. Posteriormente, los estudios DAPA-HF^[13] (con dapagliflozina) y EMPEROR-Reduced^[14] (con empagliflozina) demostraron reducir la mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en pacientes con y sin diabetes.^[2,4]

Los diuréticos se utilizan para disminuir los síntomas de congestión y deben titularse a la mínima dosis eficaz. No han demostrado reducir ni la mortalidad ni la progresión de la enfermedad.^[2,4,9]

El uso de fármacos clásicamente utilizados como ivabradina, digoxina, o la combinación de dinitrato de isosorbida e hidralacina pueden indicarse de forma individualizada, añadidos a los fármacos de primera línea o por intolerancia a alguno de ellos. ^[2,4]

En los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección levemente reducida se pueden emplear bloqueadores del sistema renina angiotensina, betabloqueantes y antagonistas de los receptores mineralocorticoides para reducir su sintomatología y las hospitalizaciones. Candesartán y espironolactona han demostrado reducir hospitalizaciones, pero no la mortalidad, si bien no hay ensayos con fármacos específicos para este tipo de pacientes ni se disponen de datos sobre el uso de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2. ^[2,3,4,5] 

Por último, en los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada , ningún tratamiento había demostrado beneficios y las recomendaciones se basaban en el uso de diuréticos y en el control de comorbilidades. Tras la publicación del EMPEROR-Preserved, el uso de empagliflozina parece disminuir la variable combinada de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca, aunque hay que esperar a los estudios de los subgrupos de población.^[2,3,4,5]

El control de las comorbilidades tanto cardiacas (hipertensión, fibrilación articular, cardiopatías isquémicas, vasculopatías de miembros inferiores etc.) como no cardiacas (diabetes, déficit de hierro, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal crónica la o depresión) debe ser una parte importante de la práctica clínica del médico de familia.^[2,3,4,5]

Como se indicó al principio, el abordaje de los pacientes con insuficiencia cardiaca debe ser multidisciplinaria, estableciéndose puertos de comunicación efectiva y rápida entre los diferentes niveles. En la tabla 2 se recoge una propuesta de seguimiento conjunto.

Así mismo, es fundamental que el paciente tome conciencia de la importancia de un adecuado autocuidado. La educación para mejorar el mismo debe adaptarse al paciente individual y basarse en pruebas científicas u opiniones de expertos.^[2] Los pacientes han de comprender la importancia del cumplimiento del tratamiento, así como reconocer los síntomas o signos de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, sabiendo cuándo y cómo comenzar o aumentar el tratamiento con diuréticos y/o contactar con su médico. Se debe evitar la automedicación o el inicio de fármacos contraindicados. De esa forma conseguiremos empoderar al paciente, logrando el “paciente experto” para conseguir una mejor calidad de vida, menores tasas de reingreso por descompensaciones y una menor mortalidad.^[2,7]