Beneficios y riesgos de las vitaminas: recomendaciones prácticas

Ante tal panorama, la pregunta que surge es: ¿mejoran estos productos la salud de quienes los consumen? La conclusión a la que llegó Kaiser Permanente, una gran organización de atención primaria de Estados Unidos, en una revisión bibliográfica^[1] de las pruebas disponibles hasta la fecha sobre la administración de suplementos de vitaminas y minerales en personas sanas es que “no mucho”. A partir de estos datos, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) ha formulado nuevas recomendaciones para las personas sanas dispuestas a tomar compuestos multivitamínicos con fines preventivos. Un documento que llama la atención de los médicos sobre cómo a veces lo que se espera de las vitaminas no es siempre lo que realmente ocurre.

Vitamina E y betacaroteno: una historia imprevisible

Vitamina E: dosis elevadas y mortalidad 

Las poblaciones occidentales, que consumen habitualmente pequeñas pero adecuadas dosis de vitamina E en su dieta (aceite, verduras, frutos secos, etc.), adquieren compuestos multivitamínicos y suplementos que pueden aumentar su ingesta diaria de vitamina E entre 30 y 1000 UI/día. 

En el pasado, algunas investigaciones sugerían que la ingesta de vitamina E podría estimular el sistema inmunitario y prevenir las enfermedades cardiovasculares, así como ciertos tipos de neoplasias, pero otros estudios apoyaban la hipótesis de que una ingesta dietética excesiva de esta vitamina (dosis > 1500 UI/día) podría aumentar el riesgo de hemorragias y la mortalidad.  En 2015 un metanálisis sobre la correlación dosis-respuesta entre la vitamina E y la mortalidad total confirmó el aumento del riesgo de mortalidad con incrementos de dosis superiores a 150 UI/día.^[2] Se llegó a la conclusión de que la suplementación con dosis elevadas de vitamina E (> 400 UI/día durante al menos 1 año) aumentaba la mortalidad por todas las causas, aunque la limitación de los estudios con dosis elevadas era que se trataba de adultos con enfermedades crónicas y los datos no se podían generalizar a una población de adultos sanos.

Betacaroteno y ensayos de quimioprevención 

En la década de 1980, los estudios observacionales sugirieron la idea de que el betacaroteno podría tener propiedades quimiopreventivas, lo que llevó a los expertos en prevención del cáncer a poner en marcha dos grandes ensayos aleatorizados para comprobar su efecto sobre el cáncer de pulmón en los fumadores: el ensayo de prevención del cáncer con betacaroteno alfa-tocoferol (ATBC) en Finlandia y el ensayo de eficacia del betacaroteno y el retinol (CARET) en Estados Unidos. Inesperadamente, a principios de los años 90, ambos ensayos se interrumpieron porque se evidenció un mayor riesgo de desarrollar cáncer de pulmón en el grupo de intervención con betacaroteno.

En el estudio CARET, los sujetos que recibieron betacaroteno tuvieron un aumento del 28 % en la incidencia de cáncer y del 17 % en la mortalidad por todas las causas en comparación con los controles. Una de las explicaciones dadas a estos sorprendentes datos fue que el uso de altas dosis de betacaroteno era tal que daba lugar a una concentración suprafisiológica que anulaba sus efectos protectores. Los datos de seguimiento del ensayo CARET seis años después de la interrupción del betacaroteno en los 18.000 sujetos del estudio mostraron que la incidencia de cáncer de pulmón y las muertes por todas las causas disminuyeron, pero no desaparecieron, y el exceso de riesgo de cáncer de pulmón fue persistente en las mujeres y los fumadores de más edad.^[3] Esto fue suficiente para afirmar que es permisible administrar un agente quimiopreventivo (no importa si es solo una vitamina) a una población sana solo después de documentar su seguridad, eficacia y duración de los efectos positivos (o adversos) especialmente cuando los mecanismos moleculares y genéticos no están claros.

En 2014 el USPSTF desaconsejó el uso de la vitamina E o el betacaroteno para prevenir las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, y concluyó que las pruebas eran insuficientes para evaluar el beneficio neto de los multivitamínicos o el uso de suplementos dietéticos solos o en combinación.^[4]

La actualización de 2022 es similar a la declaración de 2014, pero aclara algunas incertidumbres sobre los daños y beneficios de la suplementación.^[5]

Recomendaciones del USPSTF 2022

Una revisión de las pruebas disponibles concluye con moderada certeza que:^[4]

• Los daños de los suplementos de betacaroteno superan los beneficios para la prevención de las enfermedades cardiovasculares o el cáncer. 
• No existe un beneficio neto de la suplementación con vitamina E para la prevención de enfermedades cardiovasculares o del cáncer.
• No hay pruebas suficientes para determinar el balance de beneficios y daños de la suplementación con multivitaminas para la prevención de enfermedades cardiovasculares o cáncer.

Estas recomendaciones no se aplican a los niños, a las mujeres embarazadas o que puedan quedar embarazadas, ni a las personas con enfermedades crónicas, hospitalizadas o con una deficiencia nutricional conocida.

El USPSTF recomienda que todas las mujeres que estén planeando o puedan quedarse embarazadas tomen un suplemento diario que contenga de 0,4 a 0,8 mg (400-800 µg) de ácido fólico.

Efectos de la suplementación

Betacaroteno con o sin vitamina A

Un análisis conjunto de 5 estudios mostró un aumento estadísticamente significativo del riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular asociado a la administración de suplementos de betacaroteno a los 4-12 años de seguimiento (odds ratio [OR] 1,10). Dos estudios en personas que fumaban o estaban expuestas al amianto en el trabajo encontraron un riesgo significativamente mayor de cáncer de pulmón con la administración de suplementos de betacaroteno (cociente de riesgos [RR], 1,18 [IC del 95 %, 1,03-1,36]) y de suplementos de betacaroteno + vitamina A (RR ajustado, 1,28 [IC del 95 %, 1,04-1,57]).

Vitamina A 

Un ensayo clínico aleatorizado no informó de ninguna asociación entre los suplementos de vitamina A y la mortalidad por todas las causas (OR, 1,16 [IC 95%, 0,80-1,69])

Vitamina E

Los análisis agregados no demostraron ningún beneficio asociado con el uso de la vitamina E en la mortalidad por todas las causas (OR, 1,02) después de 3-10 años de seguimiento o en el resultado compuesto de cualquier desenlace de enfermedad cardiovascular (OR, 0,96) o mortalidad por enfermedad cardiovascular (OR, 0,88 ). No se asoció ningún beneficio con el uso de la vitamina E sobre la incidencia del cáncer o la mortalidad.

Compuestos multivitamínicos

La administración de suplementos multivitamínicos no se asoció con un efecto para la mayoría de los resultados y los efectos sobre la incidencia del cáncer y la mortalidad no fueron concordantes

Vitamina D con y sin calcio

Los resultados fueron muy similares en los estudios que examinaron los efectos de la vitamina D sin calcio y los que examinaron la vitamina D y el calcio combinados. Los análisis agregados no mostraron diferencias entre los grupos en cuanto a la mortalidad por enfermedad cardiovascular (OR, 0,96), el resultado compuesto de cualquier desenlace de enfermedad cardiovascular (OR, 1,00), o el infarto de miocardio o el accidente cerebrovascular. La administración de suplementos de vitamina D no se asoció con diferencias en la mortalidad por cáncer (OR combinado, 0,94) o en la incidencia (OR para cualquier cáncer, 0,98) en comparación con el placebo.

Calcio

No hubo diferencias en la mortalidad por todas las causas, los desenlaces de enfermedades cardiovasculares, la mortalidad por enfermedades cardiovasculares o cualquier incidencia de cáncer en las personas que tomaban calcio

Ácido fólico con y sin vitamina B12

Las tasas de desenlaces de mortalidad por enfermedades cardiovasculares y de desenlaces de enfermedad cardiovascular fueron demasiado bajas para sacar conclusiones. En un análisis conjunto, el ácido fólico solo o con vitamina B12 se asoció con mayores tasas de incidencia de cáncer a los 2-6 años de seguimiento. Este resultado no puede generalizarse porque un estudio se limitó a adultos con homocisteína moderadamente elevada y los otros a sujetos con adenomas colorrectales.

Vitamina C, B3, B6 y selenio

No mostraron ningún efecto sobre la mortalidad por todas las causas, los desenlaces de enfermedad cardiovascular o la mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Tampoco se evidenciaron efectos sobre la incidencia o la mortalidad por neoplasia.

Daños de la suplementación

La premisa necesaria es que para muchos suplementos vitamínicos y minerales hay pocas pruebas de daños graves.

Betacaroteno con o sin vitamina A 

El daño más grave identificado fue el aumento de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y el aumento del riesgo de cáncer de pulmón en personas que fuman o han estado expuestas al amianto en el trabajo, asociados a la administración de suplementos de betacaroteno en dosis de 30 y 20 mg/día. En uno de estos estudios también se administró vitamina A a una dosis de 25 000 UI/día. Un efecto adverso menor del betacaroteno fue la decoloración anaranjada de la piel. 

Vitamina D

En estudios de cohorte se ha informado de un mayor riesgo de cálculos renales en personas que tomaban vitamina D. El riesgo solo se asoció a dosis de vitamina D superiores a 1.000 UI/día. 

Vitamina C

Dos estudios de cohorte en hombres sugieren una asociación entre la administración de suplementos de vitamina C y los cálculos renales. 

Conclusiones

Ante estos resultados, el documento del USPSTF coincide con las directrices dietéticas 2020-2025 del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos y con las recomendaciones de la Asociación Americana del Corazón, compartiendo dos criterios de orientación general para los médicos respecto a la suplementación con vitaminas y minerales en sujetos sanos:

• Las necesidades nutricionales deben satisfacerse principalmente con alimentos y bebidas, sobre todo si son ricos en nutrientes.
• Las personas sanas deben recibir los nutrientes adecuados comiendo una variedad de alimentos con moderación, en lugar de tomar suplementos.

Este contenido fue publicado originalmente en Univadis Italia.