Aspirina en prevención primaria: cuándo y a quién prescribirla

Estimación de riesgos y beneficios

Desde 2009, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos. (USPSTF) ha recomendado a los médicos que promuevan, en pacientes sin cardiopatía conocida (hombres en el rango de edad de 45 a 79 años y mujeres de 55 a 79 años), el uso de ácido acetilsalicílico en prevención primaria cuando el beneficio potencial de una reducción de los infartos de miocardio o ataques isquémicos supere el daño potencial de la hemorragia^[1]. En la práctica actual, esta recomendación resultó compleja de aplicar. En efecto, el uso de dos calculadoras diferentes no fue sencillo y requirió mucho tiempo: la primera para estimar el riesgo de un evento cardio-cerebrovascular a 10 años; la segunda para comparar los eventos cardiovasculares evitados con el riesgo de hemorragia por grupo de edad.

La decisión de iniciar el tratamiento con ácido acetilsalicílico en pacientes con riesgos compensatorios comparables supone una elección para el médico que también tiene en cuenta las preferencias del paciente. En 2013, un metanálisis pareció contradecir las directrices al destacar unos beneficios absolutos mínimos de la aspirina en la prevención primaria y que no eran tales como para compensar el riesgo de hemorragia^[2], un mensaje confirmado en 2014 por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA)^[3].

La evolución de las recomendaciones

Posteriormente, el USPSTF revisó las recomendaciones en 2016^[4], a partir de criterios más sencillos y mucho más fáciles de seguir, limitando el rango de edad de los pacientes (50-69 años) para los que los médicos podían considerar el uso en prevención primaria del ácido acetilsalicílico y eliminando la anterior distinción entre hombres y mujeres, debido a la evidencia del beneficio, en ambos sexos, de las reducciones de los infartos de miocardio, de los ictus y de la menor incidencia de cáncer colorrectal. Además, recomendó a los médicos:

1. Iniciar una dosis baja de ácido acetilsalicílico en adultos de 50 años con un riesgo de un evento cardio-cerebrovascular > 10 %, sin factores de riesgo de hemorragia y que estén dispuestos a tomar aspirina durante al menos 10 años.
2. Iniciar una dosis baja de ácido acetilsalicílico en adultos de 60 años con un riesgo de un evento cardio-cerebrovascular similar, pero advirtiéndoles de que tienen un mayor riesgo de hemorragia y, por tanto, menos probabilidades de beneficiarse.
3. Tener en cuenta la falta de pruebas suficientes para evaluar la relación beneficio-riesgo de iniciar ácido acetilsalicílico en prevención primaria en adultos de < 50 o > 69 años.

Las nuevas recomendaciones del USPSTF

Para las recomendaciones actuales de 2022, el USPSTF ha modificado los rangos de edad y los grados de sus recomendaciones sobre el uso del ácido acetilsalicílico^[5], aplicables a los adultos de más de 40 años sin signos o síntomas de enfermedad cardiovascular o con antecedentes conocidos de enfermedad cardiovascular (incluidos los antecedentes de infarto de miocardio o de ictus) que no presentan un riesgo elevado de hemorragia (por ejemplo, sin antecedentes de úlceras gastrointestinales, hemorragias recientes, otras afecciones médicas o uso de medicamentos que aumenten el riesgo de hemorragia). 

El USPSTF concluye con moderada certeza que:

• El uso de ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de eventos cardiovasculares en adultos de 40-59 años que tienen un riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años de > 10% tiene un pequeño beneficio neto .
• La iniciación de ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de eventos cardiovasculares en adultos de > 60 años no tiene ningún beneficio neto.

El ácido acetilsalicílico y la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular: comparación de guías

El mensaje coherente del USPSTF con otras guías sobre el tema es: compartir con el paciente la decisión basada en el beneficio potencial frente al riesgo de iniciar el tratamiento con ácido acetilsalicílico en prevención primaria.

El Colegio Estadounidense de Cardiología y la Asociación Estadounidense del Corazón recomiendan considerar el uso de dosis bajas de aspirina (75 a 100 mg/día) para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica en adultos seleccionados de entre 40 y 70 años con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, pero sin mayor riesgo de hemorragia^[6]. Aunque el uso de dosis bajas de aspirina no se recomienda de forma rutinaria para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular en adultos de más de 70 años o entre adultos de cualquier edad con mayor riesgo de hemorragia. 

La Sociedad Europea de Cardiología sugiere que se considere el uso de dosis bajas de aspirina para la prevención primaria en personas con un riesgo muy elevado de enfermedad cardiovascular^[7].

La Academia Estadounidense de Médicos de Atención Primaria apoya las recomendaciones del USPSTF de 2016 sobre el uso de la aspirina^[8]. 

Medicina de precisión: más allá de la actual estimación del riesgo

Aunque existen muchas herramientas para calcular el riesgo de un evento cardiovascular, las calculadoras de riesgo tienden a sobrestimarlo en poblaciones donde está disminuyendo. En los últimos años, los estudios sobre el ácido acetilsalicílico se han centrado en sujetos en los que el tratamiento con estatinas era más habitual, la presión arterial estaba bien controlada y la abstención de fumar era mejor. Así pues, el mejor control global de los factores que influyen en la formación de la placa de ateroma condicionó, y redujo, la contribución del ácido acetilsalicílico en la prevención de la formación de coágulos. De ahí los menores beneficios relacionados con la reducción del evento cardiovascular en comparación con el riesgo invariable de hemorragia relacionada con el ácido acetilsalicílico. Esto exige nuevas formas de identificar a los grupos con mayor riesgo cardiovascular, más allá del uso de los factores de riesgo convencionales y de los modelos de estimación actuales.

En el futuro, tal y como se plantea en el editorial que acompaña a la Declaración 2022 del USPSTF^[9], podría plantearse un enfoque de medicina de precisión, que podría complementar o sustituir la identificación del riesgo cardiovascular global de los individuos realizada mediante los factores de riesgo tradicionales (por ejemplo, edad, hipertensión, diabetes, hiperlipidemia). 

Un modelo capaz de identificar a los individuos con un fenotipo plaquetario hiperreactivo y a aquellos con riesgo de padecer enfermedades mediadas por las plaquetas a través de la firma genética plaquetaria. Información útil para los médicos a la hora de elegir las terapias antiplaquetarias óptimas para prevenir eventos cardiovasculares en sus pacientes.

Este contenido fue publicado originalmente en Univadis Italia.