ASH 2022 – Cómo prevenir y tratar la tromboembolia venosa en los pacientes con cáncer

Prevención

En los pacientes con cáncer son frecuentes las complicaciones por tromboembolia venosa. Según explicó el Dr. Marc Carrier, director de la División de Hematología del Hospital Ottawa (Canadá) durante una sesión celebrada en la reunión anual de la ASH de 2022, la incidencia acumulada de trombosis asociada al cáncer está aumentando debido a varios motivos, como una mayor supervivencia de los pacientes, mayor frecuencia de la detección fortuita e introducción de nuevos tratamiento. Resumió la relevancia clínica de la tromboembolia venosa en los pacientes oncológicos y los datos sobre la eficacia y la seguridad de los tratamientos anticoagulantes para la prevención primaria de la trombosis asociada al cáncer.

La tromboembolia venosa se asocia a morbimortalidad y puede ser una experiencia traumática y alarmante para los pacientes. De hecho, la mayoría de los casos de trombosis asociada al cáncer (hasta el 80 %) se produce en pacientes ambulatorios. “Deberíamos reflexionar sobre cómo educar a nuestros pacientes acerca de los signos y síntomas, y para que acudan a recibir atención cuando los presenten”, recomendó el Dr. Carrier. La tromboprofilaxis primaria es segura y eficaz en los pacientes ambulatorios con cáncer, pero exige una estratificación del riesgo correcta utilizando una puntuación validada (como la puntuación de Khorana) complementada por el criterio clínico y la experiencia.

En los pacientes ambulatorios con cáncer que reciben tratamiento sistémico, las guías de la ASH recomiendan:

• Bajo riesgo de trombosis: sin tromboprofilaxis.
• Riesgo intermedio: bien tromboprofilaxis con un anticoagulante oral directo o sin tromboprofilaxis.
• Riesgo elevado: tromboprofilaxis con un anticoagulante oral directo o con heparina de bajo peso molecular; la tromboprofilaxis debe utilizarse con precaución en las personas con riesgo de hemorragia elevado.

Tratamiento y prevención secundaria

“Lo relevante de estas guías tienen es que el panel tuvo en cuenta información adicional como la utilización de recursos, la rentabilidad, la equidad sanitaria, la aceptabilidad y la viabilidad”, señaló la Dra. Radhika Gangaraju, profesora adjunta de la Universidad de Alabama en Birmingham (Alabama, Estados Unidos), quien explicó las guías de la ASH para el tratamiento de la trombosis asociada al cáncer. Se ofrecen recomendaciones para tres momentos específicos: tratamiento inicial (primeros 5-10 días después del diagnóstico de tromboembolia venosa), tratamiento a corto plazo (3-6 meses) y tratamiento a largo plazo (>6 meses).

Algoritmo de anticoagulación para la trombosis asociada al cáncer:

• Evaluar si existe algún riesgo de hemorragia o contraindicación para la anticoagulación.
• Evaluar las interacciones farmacológicas con los anticoagulantes orales de acción directa.
• Sin interacción: se prefieren los anticoagulantes orales de acción directa.
• Interacciones con los anticoagulantes orales de acción directa: se prefiere la heparina de bajo peso molecular (también en pacientes con cáncer intraluminal no resecado gastrointestinal o genitourinario, con alteración de la absorción gastrointestinal y para el tratamiento de la tromboembolia venosa extensa).
• Realizar análisis periódicos en cada visita clínica de la relación entre riesgo y beneficio de la anticoagulación.
• Continuar con la anticoagulación si hay indicios de cáncer activo o enfermedad metastásica y en pacientes que están recibiendo quimioterapia (los estudios observacionales respaldan la suspensión de los medicamentos antitrombóticos en los pacientes con cáncer terminal debido a un alto riesgo de hemorragia clínicamente relevante en las últimas semanas de vida).

Implantación de las guías

La segunda parte de la sesión se dedicó a las estrategias de implantación en relación con la tromboembolia venosa en los pacientes con cáncer. A pesar de las recomendaciones, la profilaxis farmacológica ambulatoria rara vez se aplica en Estados Unidos. Las barreras para la implantación incluyen:

• Falta de precisión/no disponibilidad de herramientas de estratificación del riesgo.
• Falta de tiempo.
• Falta de concienciación.

Se presentaron dos estrategias para abordar estas brechas. La Dra. Ang Li, profesora adjunta del Baylor College of Medicine (Houston, Texas), ofreció una descripción general de las posibilidades de utilizar informática clínica optimizada en los sistemas modernos de historias clínicas electrónicas para ayudar en el cumplimiento de las guías en la trombosis paraneoplásica, mientras que la Sra. Katy Toale, especialista en farmacia clínica en el MD Anderson Cancer Center (Houston, Texas), describió el programa de optimización del tratamiento anticoagulante que dirige, cuyo objetivo es garantizar el uso seguro y eficaz de estos fármacos.