ASCO 2023 - Inmunoterapia neoadyuvante: revolución en el tratamiento de los tumores sólidos
- Shrabasti Bhattacharya
- Cobertura de Congreso
La inmunoterapia neoadyuvante se utiliza como primer paso en el tratamiento del cáncer para reducir el tamaño de los tumores antes de la cirugía o cualquier otro tratamiento importante. Induce una reacción inmunitaria más fuerte que la inmunoterapia adyuvante, que se administra después de la cirugía primaria, porque hay más células tumorales presentes. La inmunoterapia neoadyuvante estimula al sistema inmunitario a reconocer y atacar más a este tipo de células. Tiene el potencial de frenar cualquier diseminación metastásica temprana y reducir la extensión de la cirugía necesaria para los tumores localmente avanzados, mejorando los resultados quirúrgicos. El grado de respuesta patológica tras la inmunoterapia neoadyuvante es un buen indicador del pronóstico y puede orientar a los médicos sobre los enfoques de tratamiento neoadyuvante y adyuvante óptimos.
Expertos del Instituto Oncológico de los Países Bajos debatieron los beneficios asociados a la inmunoterapia neoadyuvante en tumores sólidos, con especial atención al melanoma en estadio III, en la reunión anual de 2023 de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (American Society of Clinical Oncology, ASCO) en un simposio titulado "La promesa de la inmunoterapia neoadyuvante en tumores sólidos".
La inmunoterapia neoadyuvante mejora la supervivencia
"La inmunoterapia neoadyuvante da lugar a tasas elevadas de respuestas patológicas. La respuesta patológica mayor y la respuesta patológica completa están muy asociadas a buenos resultados y a la ausencia de recidivas en muchos tipos de tumores", afirmó Myriam Chalabi, del Instituto Oncológico de los Países Bajos.
Por ejemplo, en pacientes con melanoma en estadios IIIB a IV, el fármaco pembrolizumab (un inhibidor del ligando de la proteína 1 de la muerte celular programada [PD-1]) mejoró los resultados de supervivencia libre de eventos en un 40 % cuando se administró tanto en el entorno neoadyuvante como en el adyuvante, según un artículo reciente.
La inmunoterapia neoadyuvante con inhibidores de la PD-1 no solo fue más eficaz que la inmunoterapia adyuvante, sino que también fue superior a la quimioterapia estándar. Así se demostró en el estudio CheckMate 816, en el que participaron pacientes con cáncer de pulmón no microcítico resecable, y en el estudio KEYNOTE-522, realizado en pacientes con cáncer de mama triple negativo. En ambos estudios, una proporción significativamente alta de pacientes que recibieron PD-1 como inmunoterapia neoadyuvante alcanzaron la respuesta patológica completa.
Además, los resultados del estudio NICHE-2 mostraron que la administración de corta duración de dos fármacos neoadyuvantes, nivolumab más ipilimumab, produjo resultados impresionantes. La mayoría de los pacientes de este estudio, que padecían cáncer de colon localmente avanzado con sistemas defectuosos de reparación de errores de emparejamiento, lograron una respuesta patológica mayor (95 %) y una respuesta patológica completa (67 %). En un análisis conjunto de ensayos clínicos, el International Neoadjuvant Melanoma Consortium demostró que los pacientes que alcanzaron cualquier respuesta patológica (menor, mayor o completa) solo con inmunoterapia neoadyuvante experimentaron muy pocas recaídas y excelentes resultados, incluso después de dos años.
La inmunoterapia neoadyuvante ofrece la oportunidad de reducir la intensidad de los tratamientos
Chalabi describió las oportunidades que podría ofrecer la inmunoterapia neoadyuvante para reducir la intensidad de los tratamientos estándar contra el cáncer, como la quimioterapia, la radioterapia o la cirugía. Como ejemplo se refirió a algunos resultados preliminares del ensayo BELLINI. En este ensayo, las pacientes con cáncer de mama triple negativo que lograron respuestas radiológicas parciales tras solo cuatro semanas de inmunoterapia neoadyuvante obtuvieron una respuesta completa, o casi completa, tras la cirugía. Esto se consiguió sin recibir quimioterapia. "Un subgrupo de pacientes con cáncer de mama triple negativo podría renunciar a la quimioterapia en un futuro próximo", señaló Chalabi.
En otro estudio reciente con pacientes de cáncer de recto localmente avanzado y sistemas defectuosos de reparación de errores de emparejamiento, los que lograron una respuesta completa tras seis meses de tratamiento con inmunoterapia neoadyuvante con el fármaco dostarlimab se saltaron la quimiorradioterapia y la cirugía sin experimentar progresión de la enfermedad. Por tanto, la inmunoterapia neoadyuvante puede evitar la necesidad de cirugía y quimioterapia en algunos pacientes.
Irene L.M. Reijers, del Instituto Oncológico de los Países Bajos, destacó las ventajas de la inmunoterapia neoadyuvante para reducir la intensidad del tratamiento y orientar las decisiones terapéuticas futuras, y presentó un análisis post-hoc del ensayo OpACIN-neo y del ensayo PRADO. Aunque la cirugía extensa seguida de terapia sistémica adyuvante es el tratamiento estándar en el melanoma en estadio III, estos dos ensayos administraron ipilimumab más nivolumab como inmunoterapia neoadyuvante durante seis semanas. En el estudio OpACIN-neo, todos los pacientes fueron sometidos a cirugía extensa (disección total de ganglios linfáticos) después de la inmunoterapia neoadyuvante, y no se requirió tratamiento sistémico adyuvante.
Por otro lado, el ensayo PRADO siguió un enfoque más personalizado. A todos los pacientes se les extirpó el ganglio linfático centinela tras seis semanas de inmunoterapia neoadyuvante La disección total de los ganglios linfáticos y la terapia sistémica adyuvante se omitieron en los pacientes con respuesta patológica mayor. En el caso de los pacientes que alcanzaron una respuesta patológica parcial y no respuesta patológica, respectivamente, se llevó a cabo una disección total de los ganglios linfáticos sin y con terapia sistémica adyuvante.
Las tasas de respuesta patológica fueron superiores al 70 % en estas dos cohortes, y alrededor del 60 % de los pacientes lograron una respuesta completa. Aproximadamente el 20 % de los pacientes no mostraron ninguna respuesta al tratamiento. Cuando se comparó los pacientes que lograron respuesta patológica mayor en ambos grupos, los resultados de supervivencia libre de recurrencia (96 % frente a 93 %; p=0,47) y de supervivencia libre de metástasis a distancia (98 % para ambos;p =0,92) fueron similares en los pacientes que se sometieron a disección total de ganglios linfáticos y en los que no.
Estos hallazgos sugieren que los médicos podrían decidir omitir la cirugía extensa en pacientes que logran respuesta patológica mayor con inmunoterapia sola. Además, este grupo de pacientes experimentó excelentes resultados de supervivencia sin recibir ningún tratamiento adyuvante en ninguno de los ensayos, lo que hace que el tratamiento sistémico adyuvante sea redundante en pacientes que logran una respuesta patológica mayor después de un tratamiento inmunoterapia neoadyuvante anterior.
Sin embargo, la terapia sistémica adyuvante,en concreto un grupo de fármacos conocidos como anti-PD1, puede mejorar los resultados de supervivencia y puede recomendarse a los pacientes que no responden a la inmunoterapia neoadyuvante Además, la radioterapia adyuvante es una opción para los pacientes que sufren toxicidades graves con la inmunoterapia neoadyuvante y que no son elegibles para la terapia sistémica adyuvante.
Este contenido fue publicado originalmente en Univadis.com
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